纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗在胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染治療中的效果分析

楊艷芳，郝艷艷，王金磊，趙寶利

濟源市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 濟源 454650

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，近年來，發(fā)病率呈升高趨勢，手術(shù)是唯一對胃癌有根治性可能的治療方法，但是，由于多數(shù)患者的抵抗力較低，加之年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，因此，多數(shù)患者術(shù)后常合并肺部感染，一般具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、臨床癥狀缺乏典型性等特點，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，而且容易危及患者生命，影響后續(xù)化療、放療等的開展[1]。目前，臨床主要通過使用抗生素對肺炎進(jìn)行治療，但是，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，患者的耐藥性明顯增加，治療效果降低。重癥肺炎患者的痰液較黏稠且咳嗽無力或無法咳出，容易阻塞支氣管，甚至形成肺不張，導(dǎo)致肺部感染，使呼吸衰竭難以糾正，因此，氣道內(nèi)痰液及分泌物的清除在急性呼吸衰竭行機械通氣的痰多黏稠者的治療中至關(guān)重要。近年來，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用的開展，纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗因具有能有效清除呼吸道內(nèi)痰痂和黏性分泌物、緩解呼吸道阻塞的特點而普遍應(yīng)用于各類需較長時間機械通氣和氣管切開的呼吸衰竭患者[2]。本研究分析了胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染患者采用纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗的治療效果，以期為臨床治療提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月在濟源市人民醫(yī)院接受治療的胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行胃癌根治性手術(shù)；重癥肺炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝功能不全、腎功能不全等其他疾??；有肺部手術(shù)史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染患者。根據(jù)治療方案的不同將其分為觀察組（n=42）和對照組（n=38）。兩組患者的性別、年齡、機械通氣情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組接受常規(guī)對癥治療，包括持續(xù)低流量吸氧、化痰止咳、應(yīng)用血管活性藥物等基礎(chǔ)治療，合并呼吸衰竭患者接受了機械通氣治療。亞胺培南/西司他丁鈉1 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注，每天3次，連續(xù)應(yīng)用1周后觀察治療效果。

觀察組接受纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療?；颊呷“肱P位，使用利多卡因局部麻醉，用纖維支氣管鏡通過鼻腔進(jìn)入氣管，吸出氣管和支氣管分泌物，將纖維支氣管鏡固定于病變位置，使用保護(hù)性毛刷對分泌物進(jìn)行取樣以進(jìn)行藥敏試驗，隨后注入灌洗液進(jìn)行沖洗，灌洗液組成成分包括生理鹽水、4000 U糜蛋白酶、5 mg地塞米松、0.2 g丁胺卡那，注射完成后運用負(fù)壓引流，最后使用5 ml生理鹽水和0.2 g丁胺卡那混合注入并停滯在炎癥較重部位，隨后退出纖維支氣管鏡，灌洗治療每日開展1次。

1.3 檢測方法

抽取患者治療前1 d和治療結(jié)束后3 d空腹靜脈血3 ml，以2000 r/min的速度離心30 min后分離血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定炎性因子水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書的步驟進(jìn)行操作，試劑均由深圳市永澤醫(yī)藥有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的臨床療效。治愈：肺部濕啰音等臨床癥狀或體征消失，胸部計算機斷層掃描（CT）顯示病灶全部吸收，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常；改善：臨床癥狀或體征緩解，胸部CT顯示病灶部分吸收，血常規(guī)指標(biāo)有所改善；無效：臨床癥狀或體征無明顯緩解，胸部CT顯示病灶未吸收。治療總有效率=（治愈+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的血氣指標(biāo)水平和血清炎性因子水平，其中，血氣指標(biāo)包括血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），炎性因子包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6和IL-8。③記錄并比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為95.24%（40/42），對照組患者的治療總有效率為78.95%（30/38）。觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.181，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 兩組患者血氣指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PaO2、SpO2均高于本組治療前，PaCO2低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的PaO2和SpO2均明顯高于對照組，而PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.250、-9.737、4.920，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者血氣指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者血氣指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.01

指標(biāo)P a O 2（m m H g）4 8.2 0±7.3 8 6 9.2 8±8.0 4 a b 7 3.1 0±9.3 0 3 5.5 0±8.3 2 a b 7 9.2 0±9.3 3 9 7.0 3±5.4 3 a b P a C O 2（m m H g）S p O 2（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后4 6.0 3±8.1 1 5 9.2 2±9.1 0 a 7 1.1 9±1 0.1 1 5 4.4 1±9.0 5 a 8 0.1 1±1 0.0 5 9 0.2 2±6.9 2 a觀察組（n=4 2）時間對照組（n=3 8）

2.3 兩組患者血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者的CRP、IL-6和IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CRP、IL-6和IL-8水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的CRP、IL-6和IL-8水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-14.659、-33.634、-10.120，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.01

指標(biāo)C R P（m g/L）I L-6（n g/L）I L-8（n g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后1 2 0.1 2±2 8.2 9 5.9 2±2.0 1 a b 9 0.3 2±2 0.3 2 1 0.3 2±2.1 5 a b 3 1 0.4 3±8 0.9 1 2 3.3 0±9.1 8 a b 1 2 6.6 0±3 0.1 1 1 2.4 7±1.9 8 a 8 8.9 2±1 9.2 7 2 9.8 1±3.0 0 a 3 0 2.1 2±9 8.8 2 4 5.5 0±1 0.4 4 a時間觀察組（n=4 2）對照組（n=3 8）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組中，發(fā)生室性心律失常者3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（3/42）；對照組無不良反應(yīng)發(fā)生。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，胃癌的治療主要以手術(shù)切除為主，但是，多種因素均會導(dǎo)致患者圍手術(shù)期并發(fā)癥頻發(fā)，其中，重癥肺炎是胃癌患者圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，對患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[3]。胃癌術(shù)后發(fā)生重癥肺炎患者容易出現(xiàn)咳痰無力的癥狀，造成痰液堵塞氣道，加重病情，甚至可能引發(fā)呼吸衰竭，危及患者生命[4]。現(xiàn)代病理學(xué)研究證實，肺炎發(fā)生后，一方面由于惡性腫瘤患者各臟器功能衰退，且隨著年齡的增長，患者的脊柱會發(fā)生后凸，胸廓前后徑變大、變形，膈肌張力下降，造成胸廓的容量增大，肺泡與終末支氣管出現(xiàn)被動性擴張，呼吸道的分泌物發(fā)生留滯，極易在圍手術(shù)期感染肺炎[5]；另一方面，重癥肺炎患者易產(chǎn)生大量的痰液，這些痰液主要由大量的黏性成分如脫氧核糖核酸和黏蛋白構(gòu)成，其中，脫氧核糖核酸由呼吸道內(nèi)大量中性粒細(xì)胞壞死后產(chǎn)生，黏蛋白則是經(jīng)支氣管腺體杯狀細(xì)胞所分泌，與患者分泌痰液的黏稠程度有關(guān)，一旦痰液聚集于支氣管，會給致病菌的繁殖提供條件，導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重，進(jìn)而影響患者預(yù)后[6-7]。此外，發(fā)生重癥肺炎后，肺血管外組織間隙的含水量較高，容易形成肺循環(huán)微血栓，肺血管阻力增加，因此，肺部毛細(xì)血管的通透性升高，局部炎性反應(yīng)加劇，終末支氣管容易被分泌物堵住，細(xì)菌容易在終末支氣管滋生，引發(fā)炎性反應(yīng)，同時炎癥的出現(xiàn)還會導(dǎo)致血氧交換異常，細(xì)胞缺氧加重[8-9]。

隨著抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用，單純使用抗菌藥物治療肺炎的效果降低，主要原因是耐藥菌形成增多，抗生素的不合理應(yīng)用會造成臨床療效降低，甚至?xí)霈F(xiàn)菌群交替、機遇性感染、真菌感染等嚴(yán)重情況，因此，如何提升肺炎治療效果以及在后期肺康復(fù)中如何改善患者的呼吸功能對患者的預(yù)后具有重要意義[10]。本研究將肺泡灌洗應(yīng)用于重癥肺炎患者的治療中，肺泡內(nèi)灌洗治療為呼吸系統(tǒng)疾病患者提供了新的治療途徑，灌洗治療可以促進(jìn)氣管內(nèi)痰液引流，有助于炎癥吸收，支氣管擴張患者的排痰能力弱，痰液不斷增多造成了氣管堵塞，炎癥病變逐步擴大，加重了病變反應(yīng)程度，因此，對于支氣管擴張合并感染患者，治療的關(guān)鍵是確?；颊吆粑劳〞砙11-12]。研究顯示，肺泡灌洗治療能夠?qū)⒒颊叩奶狄哼M(jìn)行收集，并開展細(xì)菌培養(yǎng)及敏感菌檢測，這為臨床合理選擇敏感抗生素、快速控制感染提供了支持，通過灌洗并注入抗生素還可以減少抗菌藥物的使用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。此外，該治療方案通過反復(fù)的灌洗能夠?qū)⒒颊叩奶狄哼M(jìn)行稀釋，減少了單位面積的毒素濃度，增強了局部藥物濃度，同時，能夠改善局部血管的血液循環(huán)狀態(tài)，緩解缺氧、缺血狀況，有利于病灶吸收[14-15]。但是，在開展治療的過程中，需要注意對心律失常和出血風(fēng)險較大的患者應(yīng)避免應(yīng)用，同時要熟練掌握操作技術(shù)，配合專業(yè)護(hù)理人員以輔助，進(jìn)入亞段支氣管時，應(yīng)保持適宜的深度，避免損傷氣管黏膜。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組患者的PaO2、SpO2均高于本組治療前，PaCO2低于本組治療前，且觀察組患者的PaO2和SpO2均明顯高于對照組，而Pa-CO2明顯低于對照組（P＜0.01），提示對于胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染患者，纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療可以提高臨床療效，提高PaO2、SpO2，降低PaCO2。此外，本研究還分析了多種細(xì)胞因子的變化。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白，正常狀態(tài)下，人體內(nèi)的CRP水平低，但是，出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷等狀況時會急速升高；IL-6、IL-8均屬于炎癥趨化因子，可以通過觸發(fā)人體級聯(lián)反應(yīng)，造成體內(nèi)炎癥因子釋放增多，通過中性粒細(xì)胞脫顆粒增強炎性反應(yīng)程度。本研究中，治療后，兩組患者的CRP、IL-6和IL-8水平均低于本組治療前（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的CRP、IL-6和IL-8水平均明顯低于對照組（P＜0.01），提示纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療能夠抑制胃癌術(shù)后合并重癥肺部患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)程度。本研究中，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染患者，雖然會發(fā)生不良反應(yīng)，但是，患者可以耐受，應(yīng)用相對安全。

綜上述所，胃癌術(shù)后合并重癥肺部感染患者采用纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療有較好的效果，為臨床合理開展治療提供了依據(jù)，值得臨床使用。但是，本研究由于時間、經(jīng)費、實驗條件等方面的限制，納入的樣本量較小，觀察指標(biāo)較簡單，未進(jìn)行相關(guān)動物藥理實驗以研究藥物作用的途徑和靶點，因此，今后仍需擴大樣本量，長期隨訪，對相關(guān)問題進(jìn)行深入的分析與論證。