磁共振擴散加權成像對肝細胞癌微血管侵犯的診斷價值△

李旭輝，易曉雷#，劉志鵬，徐懋勇，王麗娟

長沙市中醫醫院（長沙市第八醫院）1肝膽外科，2放射科，長沙 410100

肝細胞肝癌的發病率居全球惡性腫瘤第六位，病死率高居全球惡性腫瘤第三位[1]。以手術為主的綜合治療是肝細胞肝癌的基本治療方案，目前，手術水平和臨床應用已日趨成熟，但術后復發率較高，影響了患者的術后生存率和生存質量。微血管侵犯陽性定義為：顯微鏡視野下發現中央靜脈、門靜脈及包膜靜脈等分支存在癌栓侵犯，其血管腔內存在襯覆的腫瘤細胞巢團[3]。外科界主流學說認為，微血管侵犯是肝細胞肝癌患者術后復發的主要原因，微血管侵犯陽性肝細胞肝癌患者的術后復發率是微血管侵犯陰性患者的4.4倍[2]。即使是小細胞肝癌患者，微血管侵犯陽性患者術后1、3、5年無瘤生存率也明顯低于微血管侵犯陰性患者[3-5]；此外，既往研究還表明，肝細胞肝癌分化程度與微血管侵犯陽性高度相關，分化程度越低的肝細胞肝癌患者術后復發率亦更高[4-6]。因此，術前有效預測肝細胞肝癌的分化程度及微血管侵犯情況，對明確微血管侵犯引起肝細胞肝癌術后復發的機制、治療方案的調整和肝細胞肝癌患者的預后評估有重要意義。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前應用比較成熟的功能磁共振成像（MRI）技術，可有效反映組織水分子擴散運動情況，并以表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值進行定量分析，進一步預測組織細胞致密性、細胞核質比等生物學信息。研究指出，ADC值與肝細胞肝癌患者的分化程度密切相關，表現為腫瘤病灶分化程度越差，ADC值更低[7-9]。但關于ADC值與微血管侵犯的相關性研究仍較少，本研究旨在分析ADC值對肝癌微血管侵犯的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2019年3月長沙市中醫醫院收治的肝細胞肝癌患者。納入標準：①均接受常規MRI及MRI-DWI掃描，影像學診斷為肝細胞肝癌；②在本院行肝細胞肝癌根治性切除術，并取得病理標本；③MRI檢查前未進行肝細胞肝癌射頻或手術等相關治療。排除標準：病理學檢查結果或影像學資料不完整或質量未達標；存在淋巴結轉移或遠處轉移。依據納入和排除標準，本研究共納入84例肝細胞肝癌患者，其中男65例，女19例；年齡（50.37±12.02）歲；Child分級：A級47例，B級37例；合并肝硬化34例，未合并肝硬化50例；甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平：＜200 μg/L 18例，200～400 μg/L 27 例，＞400 μg/L 39 例；腫瘤部位：左葉12例，跨葉53例，右葉19例；分化程度：高分化25例，中分化29例，低分化30。

1.2 MRI 檢查方法

采用GE Signa 1.5T超導型磁共振成像儀、腹部相控陣線圈，患者仰臥位。掃描參數：呼吸門控T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）小角度快速翻轉序列重復時間（repetition time，TR）為112 ms，回波時間（echo time，TE）為4.3 ms。壓脂T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）的 TR 為 3300 ms，TE為87 ms，層厚為7 mm，層間距為1 mm，翻轉角為70°，矩陣為316×192。DWI的TR為5300 ms，TE為70 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，b值取0、700 mm2/s。增強掃描時，使用0.1 mmol/kg的釓噴酸葡胺（gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）肘靜脈注射，進行多方位圖像重建及多期動態掃描。

1.3 圖像采集及數據分析

由兩名高年資放射科醫師進行圖像分析及數據處理，仔細對照常規T1WI、T2WI及動態增強圖像，避開壞死區、出血區，在ADC地圖上手動勾畫感興趣區（region of interest，ROI），ROI盡可能包括病灶的實性部分，并分別獲取病灶的平均ADC（ADCmean）值、最小 ADC（ADCmin）值 。 ADCmean及ADCmin值的測量：沿病灶每個層面邊緣勾畫ROI，并對連續3個層面的ADCmean、ADCmin取平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）分析ADC值對微血管侵犯的診斷效能；ADC值與病灶分化程度的相關性采用Spearman相關性分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同微血管侵犯情況肝細胞肝癌患者臨床特征的比較

病理診斷結果顯示，84例肝細胞肝癌患者中微血管侵犯陽性31例，陰性53例。微血管侵犯陽性和陰性肝細胞肝癌患者性別、年齡、Child分級、肝硬化情況、AFP水平、腫瘤部位和腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；血管侵犯陽性和陰性肝細胞肝癌患者分化程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 ADC 值對肝細胞肝癌患者微血管侵犯的診斷價值

微血管侵犯陽性與微血管侵犯陰性肝細胞肝癌患者的ADCmean值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；微血管侵犯陽性肝細胞肝癌患者ADCmin值明顯低于微血管侵犯陰性患者，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。ROC曲線分析結果顯示，ADCmin值診斷微血管侵犯陽性的AUC為0.848，靈敏度、特異度分別80.00%、88.70%，最佳診斷值為0.959×10-3mm2/（s圖1）。

2.3 ADCmin值與肝細胞肝癌分化程度的相關性

ADCmin值與肝細胞肝癌患者的分化程度呈負相關（r=-0.644，P＜0.01）。

表1 不同微血管侵犯情況肝細胞肝癌患者臨床特征的比較

表2 不同微血管侵犯情況肝細胞肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表2 不同微血管侵犯情況肝細胞肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

P值0.1 0 4 0.0 0 0

圖1 ADCmin 值診斷肝細胞肝癌患者微血管侵犯的ROC曲線

3 討論

微血管侵犯是導致肝細胞肝癌患者預后不良的重要危險因素，嚴重影響患者的術后生存質量及生存時間，在肝細胞肝癌患者的診治過程中需特別注意[3-5]。目前，術前穿刺是診斷肝細胞肝癌患者微血管侵犯的預測依據，但該手術屬于有創操作，且穿刺位置不當或穿刺組織條較少均可導致診斷誤差。多項研究報道了MRI預測肝細胞肝癌患者微血管侵犯的價值，使其逐漸廣泛應用于臨床。Lee等[10]等依據肝細胞肝癌的病灶形態，將其分為光整無結節型、單結節伴結外突出型和連續多結節型，并認為連續多結節是肝細胞肝癌發生微血管侵犯的獨立危險因素。Renzulli等[11]等研究顯示，腫瘤病灶邊緣不光整、瘤周強化及包膜侵犯是微血管侵犯的預測因子，當三者同時存在時，其陽性預測率可達95.0%。既往文獻報道的MRI對微血管侵犯的診斷征象，主要通過形態學等半定量指標評估，其結果的重復性及一致性仍有待提高。因此，本研究通過MRI-DWI對肝細胞肝癌患者的微血管侵犯進行掃描，并通過ADC值進行定量分析，旨在為微血管侵犯的影像學診斷提供定量參考依據。

本研究結果表明，微血管侵犯陽性與微血管侵犯陰性肝細胞肝癌患者的ADCmean值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；微血管侵犯陽性肝細胞肝癌患者ADCmin值明顯低于微血管侵犯陰性患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。其原因可能在于以下兩個方面：①ADCmean值與ADCmin值均是對腫瘤病灶水分子擴散受限程度的定量反映。肝細胞肝癌的異質性、生發源等差異性較大，導致整個病灶腫瘤細胞分布不均勻，病灶內微小液化、壞死及間質成份等均有可能干擾ADC值的測量結果，影響了ADCmean值的準確性。腫瘤細胞的致密性較大、核質比高，其水分子擴散受限更為明顯，因此，有學者提出，腫瘤ADCmin值能夠更客觀地反映病灶腫瘤的細胞密集區，可更真實反映病灶的惡性生物學行為[6-7]。②微血管侵犯陽性肝細胞肝癌患者ADCmin值明顯低于微血管侵犯陰性患者，表明微血管侵犯陽性患者的腫瘤細胞致密性更大、核質比更高，導致其惡性生物學行為明顯，侵襲性更強。本研究結果還顯示，僅ADCmin值與肝細胞肝癌患者的分化程度呈負相關（r=-0.644，P＜0.01），分化程度越差的肝細胞肝癌發生微血管侵犯陽性率更高。進一步證實了微血管侵犯陽性組ADCmin值更低，與Xu等[12]的研究結果相類似。當肝細胞肝癌患者高度懷疑存在微血管侵犯時，手術切緣應在原基礎上擴寬1～2 cm，或預防性行經導管動脈栓塞化療[13-14]。此外，解剖性肝切除亦是微血管侵犯陽性患者的推薦手術方式[15-16]，可降低患者的術后復發率，改善預后。本研究尚存在一定的局限性，本研究屬于單中心研究，未能對不同磁共振機型、場強及b值選擇等進一步分析；且本研究屬于回顧性研究，納入樣本量和時間均較短，有待擴展獲取到更豐富、更細化的研究成果。

綜上所述，ADCmin值有助于評估肝細胞肝癌患者微血管侵犯情況，其與肝細胞肝癌患者的分化程度呈負相關，為肝細胞肝癌患者病情及預后的判斷提供了理論依據。