TLIF術后對側肢體疼痛1例報告及文獻回顧

秦石磊，姜燕，馬文康，郭峰，申蘇娟，李俊杰，王偉平，徐云峰

(山西省長治云峰醫院骨科，山西 長治 046000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，隨著年齡增長，腰椎間盤突出癥的發病率增高，發病原因主要是由于腰椎退行性病變引起的腰椎間盤纖維環撕裂、髓核組織突出等導致相應神經根、馬尾神經受壓，出現相應神經根功能障礙[1]。絕大部分患者通過保守治療可緩解癥狀，部分患者保守治療無效，存在明顯腰椎不穩，需要進行手術治療。我科2019年1月收治1例腰椎間盤突出癥患者，行經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)，現報告如下。

1 臨床資料

62歲男性患者，主因“右下肢放射痛、麻木4個月，加重2個月”入院。4個月前無明顯誘因出現右下肢放射痛、麻木，勞累后加重，臥床休息后可緩解，曾行牽引、針灸、理療、脫水藥物等治療，效果不顯，近2個月右下肢放射痛、麻木癥狀加重，不能下地行走，臥床翻身困難，呈強迫體位，咳嗽、打噴嚏時癥狀尤為明顯。入院查體：腰椎活動受限，L5S1棘突間壓痛(陽性)，叩痛(陽性)，右下肢直腿抬高試驗40°(陽性)，加強試驗(陽性)，右踇趾背伸肌肌力為4級，右小腿后外側及右足背皮膚感覺減退(見圖1)。擬行經椎間孔腰椎椎體間融合術。

CT定位下行L4～5、L5S1左側入路椎間盤造影，分別注射3 mL碘海醇注射液，L4～5椎間盤內造影劑無外漏，L5S1椎間盤內造影劑偏右側外漏(見圖2)；結合腰椎影像結果，判定L5S1節段為腰痛及右下肢放射痛的責任節段。L5S1節段椎間高度降低，終板炎改變；給予L5S1節段TLIF手術，選擇右側植入椎間融合器，融合器選擇大小為10mm×26 mm(見圖3)。

術后右下肢肌力及皮膚感覺恢復正常，但出現左下肢困痛不適，小腿外側疼痛、麻木明顯；給予甘露醇脫水，地塞米松靜脈點滴等治療；鹽酸羅哌卡因注射液50 mg+醋酸曲安奈德注射液25 mg+滅菌注射用水3 mL腓總神經阻滯，患者左下肢疼痛仍不能緩解。CT定位下行L4～5、L5S1左側椎間孔周圍神經根阻滯，鹽酸羅哌卡因注射液50 mg+醋酸曲安奈德注射液25 mg+滅菌注射用水3 mL，L4～5左側椎間孔外周注射約5 mL，觀察數分鐘，左下肢疼痛癥狀未緩解(見圖4)；L5S1左側椎間孔區域注射約5 mL，數分鐘后左下肢小腿外側疼痛癥狀明顯緩解，可下床行走(見圖5)。但第2天左下肢疼痛重新出現，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg/次，每天2次，10 d后不能緩解疼痛。

圖1 術前MRI矢狀位示多節段椎間盤退變，L5S1節段終板炎改變，椎間高度降低；橫軸位示右側極外側椎間盤突出

a L4～5左側經椎間孔穿刺間盤 b L5S1左側經椎板間穿刺間盤

c L4～5椎間盤內注入3 mL碘海醇注射液，無外漏 d L5S1椎間盤內注入3 mL碘海醇注射液，右側外漏

復查腰椎CT發現置入椎間融合器位置偏減壓側，通過術前CT結果分析，術前左側椎間孔面積99.1 mm2，前后徑14.2 mm，矢狀徑9.5 mm；術后左側椎間孔面積85.1 mm2，前后徑13.2 mm，矢狀徑8.6 mm(見圖6)。考慮患者術前椎間高度降低，雙側椎間孔均有不同程度狹窄，但左下肢無明顯癥狀發生，術后融合器放置偏向減壓側；左側未減壓，椎間隙不對稱改變，導致左側椎間孔面積減小，左側L5神經根卡壓，不排除L5和S1神經根周圍存在黏連。行經皮椎間孔鏡神經根探查術，鏡下環鋸切除部分S1左側上關節突，擴大神經根孔，術中探查未見左側髓核脫出，椎間孔外圍組織黏連嚴重，徹底松解神經根周圍組織，進入椎管內松解S1神經根(見圖7)。術后患者左下肢困痛癥狀明顯緩解，椎間孔鏡翻修術后1個月復查左下肢肌力及皮膚感覺恢復正常。

圖3 L5S1節段TLIF術后2 dX線片示融合器放置偏右側

圖4 CT定位下L4～5左側椎間孔區域穿刺正側位像

圖5 CT定位下L5S1左側椎間孔區域穿刺正側位像

圖6 椎間融合器位置偏減壓側，未置于終板中央

圖7 CT透視正側位套管位置

2 討 論

2.1 TLIF術后對側肢體疼痛原因 2007年，Hunt等[2]報道了1例患者TLIF術后出現對側肢體神經根癥狀，分析原因發現對側椎間孔容積變小，通過翻修手術增加椎間融合器高度，術后對側神經根壓迫癥狀消失。Hu等[3]報道了2例TLIF術后對側肢體疼痛的患者，同樣發現TLIF術后對側椎間孔容積變小，下位椎體上關節突上移。分析上述兩位作者的病例報道，患者術前對側肢體無癥狀，術后出現對側肢體疼痛，考慮沒有充分撐開椎間隙，同時選擇的椎間融合器偏小，導致未減壓側椎間孔容積減小，出現對側肢體神經根壓迫癥狀。Bai等[4]分析了476例TLIF手術患者，18例患者出現了術后對側肢體疼痛，其中5例經過手術翻修，術中發現3例對側椎間孔狹窄，1例植骨顆粒移位壓迫對側神經根，1例椎弓根螺釘誤置影響對側神經根。Jang等[5]回顧分析了564例TLIF手術患者，32例(5.9%)出現對側肢體疼痛，其中22例患者對側椎間孔狹窄，4例患者存在螺釘誤置，3例患者病椎間隙對側新發髓核脫出，1例患者對側硬膜外血腫導致神經壓迫，另外2例患者原因不明。由此分析，TLIF術后發生對側肢體疼痛的原因多種多樣，對側椎間孔狹窄和螺釘位置欠佳是兩大常發因素，應引起臨床術者重視，腰椎CT及MRI有助于發現對側肢體疼痛病因[4-5]。

2.1.1 椎間隙高度的影響 腰椎間盤退變、突出，腰椎滑脫等病變會導致椎間高度不同程度降低，椎間孔容積降低，椎管前方椎間膨出或突出與黃韌帶皺褶共同作用致中央椎管或神經根管狹窄。如沒有關節突骨性增生骨贅、椎間盤或后縱韌帶骨化等硬性壓迫，恢復椎間高度，提高椎間隙前、后軟組織張力，可起到間接減壓目的，同時可增加椎間孔容積，提高神經根周圍容納空間[6]。相反，如果沒有恢復椎間高度，中央椎管狹窄，馬尾神經聚集；椎間孔容積減小，降低神經根周圍緩沖空間；綜合因素導致腰椎融合術后不能完全緩解神經根癥狀，嚴重情況下可造成醫源性狹窄加重神經根壓迫癥狀，出現術后對側肢體麻木、疼痛、肌力下降等并發癥。Iwata等[7]研究發現，選擇腎型融合器為椎間隙植入單枚椎間融合器，可增加椎間高度，對側椎間孔容積同時增加，達到間接減壓的目的。

2.1.2 椎間融合器位置的影響 Jang等[5]回顧分析了運用單枚椎間融合器單邊植入技術的564例患者，32例出現了對側肢體癥狀，其中22例與對側椎間孔狹窄有關，分析其原因：術前存在對側椎間孔狹窄，但是無癥狀；或內固定節段較術前角度增大，造成術后對側椎間孔狹窄，神經根受壓。然而此項研究只關注到手術前后對側椎間孔大小變化，忽略了融合器大小及位置對椎間孔容積的影響。Cho等[8]分析單枚融合器植入的TLIF技術和雙枚椎間融合器植入的椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，發現TLIF術后可引起雙側椎間孔不對稱變化，與椎間融合器植入的位置相關。椎間融合器植入偏減壓側，可出現對側椎間孔容積減小；椎間融合器植入偏對側，可出現減壓側椎間孔容積減小。Zhao等[9]應用斜行植入單枚椎間融合器，術中調整融合器位置使其盡量水平，位于椎間隙中央部分；也可植入更長的椎間融合器，以獲得更穩定脊柱生物力學。Zhu等[10]分析發現斜行植入椎間融合器可出現不對稱的椎間孔變化，橫行植入椎間融合器不僅可以恢復椎間高度，還不降低對側椎間孔容積。

2.2 對側肢體疼痛癥狀的處理 Bai等[4]針對術后出現對側肢體疼痛患者應用脫水藥物及激素藥物，13例未手術患者對脫水藥物治療的反應敏感性為84.6%。同時提出了一過性對側肢體神經根癥狀的特點：癥狀出現晚，持續時間短，癥狀輕，應用脫水藥物治療可明顯緩解癥狀；神經根實質性損傷的特點：癥狀出現早，持續時間長，癥狀重，單純使用脫水、激素藥物治療不能獲得臨床滿意效果，神經根阻滯不能緩解癥狀，這種情況多見于存在機械性壓迫的病例，要盡早查找原因，必要時可行手術干預。Hu等[3]對報道的2例TLIF術后對側肢體疼痛患者進行神經根周圍激素類藥物注射，治療無效；影像學分析后均為下位椎體上關節突上移，壓迫出口神經根，經過翻修手術后2例患者癥狀消失。本文患者分析原因考慮為對癥椎間孔狹窄，采用經皮內鏡技術，鏡下并未發現突出髓核組織，切除部分下位椎體上關節突，松解過往根及出口根周圍軟組織，術后患者癥狀緩解。對于TLIF術后對側椎間孔狹窄導致肢體疼痛，對脫水、激素藥物反應不敏感且有機械性壓迫的患者，可選擇經皮內鏡翻修手術，避免開放翻修手術二次軟組織損傷。經皮內鏡技術應用于此類翻修手術是一種新的臨床思維。

綜上所述，對側椎間孔狹窄和椎弓根螺釘誤置是最常見的導致對側肢體疼痛的因素。影像學上不難發現誤置的螺釘，但大多臨床醫師還沒有意識到對側椎間孔狹窄也是導致術后對側肢體疼痛的重要原因。采用單枚椎間融合器植入的TLIF手術，融合器的大小、位置均可影響術后對側椎間孔容積，有可能發生對側肢體疼痛，降低患者滿意度。術中充分撐開椎間隙，選擇高融合器，將融合器置于終板中央，可減少并發癥發生。同時，椎間隙處理還要考慮患者骨質情況，單純追求撐開椎間隙，過度處理椎間隙，可能導致植入的螺釘松動、終板破壞，術后融合器下沉。多方面、多因素考慮，術前制定詳細計劃，可降低并發癥發生率，提高患者滿意度。