約翰斯·霍普金斯大學醫院骨科訪學見聞(二)

薛旭紅

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

2019年初，經過個人申請我有幸獲得去世界頂尖醫學殿堂約翰斯·霍普金斯大學醫學院骨科深造的機會。為期一年的Post-doctor fellow已結束，從初到美國的興奮與不安，到后來的逐漸適應，讓我深刻體會到不斷嘗試和勇氣是解決困難的法寶。上一篇文章主要對Johns Hopkins大學、醫學院及醫院、骨科以及源于Johns Hopkins醫學院的住院醫師培訓制度作了簡單介紹，本篇將從初步印象、臨床學習、科研訓練、學術交流及個人思考等方面予以總結。

1 初步印象

初到美國，一切都是陌生的，包括語言、文化、規則等，盡管提前做了些功課，但具體應用時仍覺得有些吃力，最大的問題還是語言障礙。在房東和室友們的幫助下，租房、辦理銀行卡、手機卡等都逐步得到解決。安頓好后去找導師報到，辦理入校手續。初到Johns Hopkins醫院，就被紅色調的古典建筑群所吸引。主樓為從建院伊始便一直保留至今的建筑，它的地位如同嵌入醫院的Logo一樣，早已成為每一位Hopkins醫務人員和醫學求學者的精神圖騰。它的內部則是一個精確高速運轉的醫療系統，在提供優質高效的醫療服務的同時，完成了各級醫生的培養和團隊建設。正如創建之初首開的住院醫師培訓體系，每年吸引著近百名來自世界各地的不同年資的醫生前來學習工作。

從主樓進入大堂，左手邊就是展廳，記錄著這所久負盛名醫院的歷史及年代大事記。一項項醫學重要發明和發現，如胰島素、肝素、電除顫、心肺復蘇術、脊髓灰質炎疫苗、Hela細胞、鴉片受體、限制性內切酶、端粒酶等。眾多科室鼻祖和創始人，如內分泌及神經外科鼻祖Cushing醫生、現代精神病學鼻祖Meyer醫生、泌尿外科鼻祖Hugh Hampton Young醫生等；多位諾貝爾獎及Laskar基礎研究獎獲得者，首例無菌手套的應用、首例心臟手術、首例前列腺癌手術等，前來學習的人為其優越、厚重、輝煌的歷史成就所吸引。

只身游覽醫院各長廊，隱隱有種似曾相識的感覺，后來恍然大悟，原來和北京協和醫學院(peking union medical college，PUMC)有點神似。因本人在協和攻讀博士三年，對母校印象深刻。PUMC就是在洛克菲勒基金資助下以JohnsHopkins為模板創建的，上篇中提到的“醫學四杰”之一William Welch教授為首任協和醫學院院長，因此PUMC也被稱為“東方霍普金斯”。

2 JHH骨科學習

每天早晨天還沒亮就前往醫院，跟隨導師Sponseller教授開始一天的工作與學習。起初趕第一趟校車到醫院約6：40，好多精彩課程都已錯過，于是之后5：40出發打Uber 10 min趕往醫院，雖然每天會多出8～10美元的額外支出，但不遠萬里到此學習非常值得。基本日程安排：6：00～6：40業務學習，6：40急診交班，7：00查房，7：30進手術室開始第一臺手術。晨讀會安排：周一為教授及Faculty輪流講授各類兒童骨科疾病，包括兒童頸椎損傷、各類脊柱畸形、四肢骨折、肢體與關節畸形、髖關節發育不良、腦癱等；周二總住院或助理教授床旁教學，包括神經系統及運動系統查體、如何與患兒溝通等；周三為Fellow、Residents、Medical student講座及文獻學習；周四為全科大查房；周五為病例討論會。我的安排是周一、周四晨讀會結束后跟隨教授門診學習，有時周四上午參加住院醫師培訓講課；周二、三、五參觀手術，重點參觀學習脊柱方面。

JHH脊柱手術有三個部門開展：(1)兒童脊柱疾病歸小兒骨科(division of pediatric orthopedics)，也就是我的導師Sponseller教授這里。從剛出生到20歲的患者都有，包括各類脊柱畸形(先天性、特發性、神經肌肉型、綜合征性脊柱側凸)、脊柱創傷、各種罕見病、腦癱、脊髓脊膜膨出、腰椎滑脫(峽部裂)等。需要指出的是，在教授這里神經肌肉型脊柱側凸、綜合征性脊柱側凸及各類罕見病(成骨不全、骨軟骨發育不全、顱-鎖骨發育不全、Jarcho-levin綜合征等)相對多見，青少年特發性脊柱側凸也不少，先天性脊柱側凸反而不多見。這些疾病譜與國內有些差異，國內我所在單位先天性脊柱側凸最多，其次為特發性，少數為神經肌肉型、綜合征型脊柱側凸。正如我在門診跟導師所說：Rare disease is not rare in your clinic。其中有不少罕見病并未見過，有些綜合征在不同患者的臨床表現各異。Sponseller教授會結合具體病例進行分析講解，既增長知識，又能留下深刻的印象，收獲頗豐。

(2)成人脊柱疾病歸成人脊柱外科，科主任為Kebaish教授，共分七個手術小組。病種主要包括脊柱退變性疾病、成人脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱骨折、脊柱感染等，其中成人脊柱畸形和脊柱退變更為多見，包括頸椎病、胸椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退變性脊柱側凸、骨質疏松性壓縮骨折等。每周五早上6：40～9：00為成人脊柱外科病例討論會，我幾乎每周都去參加，討論會上住院醫師或Fellow先將各小組本周術后病例進行匯報，然后對下周預術病例進行討論，包括手術方式、融合節段等。這里可以看到大量頸胸腰椎翻修病例，包括鄰近節段退變、脊柱冠、矢狀位失衡、內固定失敗、近端交界性后凸、融合失敗假關節形成等。多數為外院轉診而來，有的病例已經經歷了多次手術(前路、后路、節段不斷延長)，對需要翻修的退變性脊柱側凸矢平衡患者，翻修時大多采用S2AI螺釘技術固定到骨盆，此外通過腰椎截骨重建冠矢狀位平衡。對近端交界性后凸的患者，后凸較大者采用頂椎經椎弓根截骨或多節段Ponte截骨，延長固定節段。對融合失敗病例采用前路自體骨植骨/骨形態發生蛋白混合植骨，重新固定。有些教授頸前路椎間盤摘除植骨融合內固定術仍然采用自體髂骨植骨鈦板固定，對復雜病例采用脊髓造影及CT造影檢查明確神經壓迫部位。教授們置釘仍是徒手電鉆為主，個別復雜畸形的會用到術中CT導航，幾乎所有脊柱手術患者都使用術中脊髓神經實時監測，腰椎手術會用到神經根監測。術中透視放射科技師、神經監測技師配備齊全，按時輪班，這些方面還是非常令人羨慕的。有的教授椎管減壓時會用到顯微鏡，脊柱內鏡手術開展較少，僅有一名韓國裔教授Dr.Lee做一些椎間孔鏡手術。對于側方入路椎間融合如斜外側椎間融合和側方入路椎間融合等也不多見，經椎間孔腰椎椎體間融合術和前路腰椎融合手術更為多見。閑暇之余跟教授們探討手術方式的選擇，他們認為歐美人群總體偏胖，脊柱內鏡手術比較費勁，因此還是開放手術居多。縱觀美國脊柱內鏡開展較多的教授也是以華裔和韓國裔更為多見，如楊氏脊柱內窺鏡系統技術發明人Anthony Yeung教授就是美籍華人。(3)神經外科脊柱中心，學科帶頭人為Nicholas Theodore教授，治療病種主要包括脊柱退變性疾病、頸/腰椎間盤突出、椎管狹窄、胸椎管狹窄、椎管內腫瘤等。因為手術室在同一樓層，我也經常會去參觀神經脊柱外科醫師手術。風格大有不同，神外脊柱教授喜歡采用機器人輔助置釘，顯微鏡下椎管減壓，動作更為精細。Theodore教授本人與Globus公司合作研發了一款脊柱手術機器人，因此他們科室應用非常廣泛。在美國神外住院醫師培訓時間為7年，比骨科更長，這里經過7年訓練的住院醫師水平已相當高了，常規脊柱手術可以順利完成。需要說明的是，神外脊柱中心與成人脊柱外科診治病例有部分重疊，早年神外剛開展時需要骨科醫師指導幫忙，后來就自行開展一些內固定手術。隨著學科交叉及技術的發展，近年來兩大科室開始合作，定期聯合舉辦一些脊柱退變性疾病病例討論會，互相交流學術觀點和手術方式考慮等。我有幸參加過兩期，不同治療理念，不同技術優勢，取長補短，互相借鑒學習也是難能可貴的。

3 JHH科研訓練

Sponseller教授非常重視臨床研究，身為全美脊柱畸形領域專家及國際脊柱側凸研究協會(scoliosis research society，SRS)現任主席，牽頭開展多項脊柱畸形領域研究。如重度脊柱畸形術前頭顱-重力牽引的研究，神經肌肉型脊柱側凸兒童患者采用磁控生長棒的隨訪研究，結締組織疾病如馬凡綜合征患者的生長棒治療研究，兒童脊柱手術感染與非計劃在手術研究等。此外小組還參與多項國際多中心臨床研究和脊柱畸形研究組，如Harms Study Group、The Growing Spine Study Group等。我在Sponseller教授科研助理的指導下參與了神經肌肉型脊柱側凸應用磁力控制生長棒技術治療的隨訪研究，包括門診生長棒延長前后全脊柱X線及超聲影像測量、脊柱生長情況、延長次數、內固定失敗等的記錄。重點在于了解美國臨床研究流程、研究方法及思路。

此外，利用周末或閑暇時間，對我們國內團隊脊柱畸形數據庫進行整理。對不同類型脊柱側凸治療結果分析研究，期間分批共做了四項研究，分別聚焦于：(1)兒童腰骶段半椎體的治療，該研究發表于國際骨科與創傷協會官方期刊International Orthopedics；(2)胸內肋骨畸形，一種非常罕見的肋骨畸形，迄今為止，全球報道僅65例，我們的病例中胸內肋骨源于第5肋骨前方，雙側向下插入肺組織，構成四個胸腔，該研究發表于英國胸外科協會官方期刊Thorax，該雜志為TOP期刊，期刊引證報告1區，影響因子10.307。得益于Hopkins豐富便利的圖書館資源，我對胸內肋骨所有文獻進行查詢后進一步分析，發現原有分型的缺陷和不足，于是在其基礎上提出了新的分型，該研究論文也已投稿。(3)復雜先天性早發性脊柱側凸的分期治療；(4)胸腰段同側兩個完全分節半椎體的治療。共撰寫英文文章6篇，其中2篇已經發表，4篇已投稿正在Under review。

4 學術交流

除了平時在JHH小兒骨科，成人脊柱外科參加學術討論交流外，去年11月有幸赴亞特蘭大參加第13屆早發性脊柱側凸國際會議(international congress of early onset scoliosis，ICEOS)。該會議為GSF(growing spine foundation)主辦，Dr.Akbarnia為GSF主席和ICEOS會議發起人。自2007年起開始，ICEOS每年一次，在不同國家舉辦。Dr.Akbarnia主編Growing Spine textbook等多部著作，獲獎無數，曾為SRS主席，現在雖已70多歲高齡，仍然在該領域發揮余熱，致力于脊柱畸形基本技術、基本理念的推廣、專科醫生的培訓，更好地服務于脊柱畸形患兒。

ICEOS會議為期兩天半，第1天下午對脊柱生長發育、非融合技術(傳統生長棒技術、磁控生長棒技術等)、復雜早發性脊柱側凸(early onset scoliosis，EOS)病例術前評估、手術策略；EOS合并神經管閉合不全；撐開型生長棒胸椎后凸、近端交界性后凸、先天性脊柱后凸；脊柱生長棒技術的最終融合；重度EOS行椎體切除術截骨及綜合征型EOS做了講解和討論。第2～3天分別對EOS病因、骨骼發育、手術質控、圍術期安全、感染、術中神經監測、術后生活質量評估進行全面深入講解與討論，同時對EOS新型器械研發，技術改良與革新，應用邊界及相關并發癥做了深入討論。針對綜合征型EOS做了重點講解，包括合并畸形如心臟問題、手術麻醉、頸椎不穩及骨的發育、代謝與重塑等。我的美國導師Sponseller教授也應邀參加，并做了主題演講。令我意外和高興的是，在此次會議上還見到了我的博士生導師——北京協和醫院沈建雄教授，做了關于先天性脊柱側凸生長棒撐開治療后分節不良椎體的生長情況研究報告，引起國際同行的極大興趣。

通過參加此次脊柱畸形國際會議，我認識到與國外頂尖醫院多交流和溝通十分必要。國外同行非常注重臨床研究，多中心聯合研究共享數據庫，聯合成立研究小組，目的就是為了做更大樣本量、更深入的研究，以質量控制、客觀數據、評分量表、研究結果指導臨床實踐。我們中國有極其豐富的病例資源，但在原創性研究方面差距很大，這是我們需要加強學習和借鑒的。參加此次會議收獲很大，見識了脊柱畸形領域頂尖專家，了解了頂尖醫院高質量的研究。受此鼓舞將自己團隊所做研究論文投稿國際脊柱前沿技術會議2020，幸運的是有1篇被接收為E-Poster，遺憾的是后期由于新冠肺炎疫情原因會議取消。但我想這些經歷都彌足珍貴，為自己以后職業及學術生涯奠定了一些基礎，還需不斷努力，提高自己。

5 個人思考

為期1年的臨床博士后學習時間雖然短暫，但在臨床研究及脊柱疾病認識方面都有比較大的收獲，在科研思路上，尤其是在如何做科學研究上有了一個相對清晰的認識，同時與國外知名的研究型大學建立起了聯系，有了一定的合作基礎。我深深認識到，與外界的交流不但能讓我們知道別人在做什么，學科發展在國際國內的科研領域進展到了什么程度，同時也讓我們有了一個廣泛合作的可能，這樣當我們認準我們的科研需求時，就有可能、有資源讓我們從一個較高的起點或一個較快的方式切入，開展我們的研究。

美國同事在臨床、科研和教學上喜歡新想法，并為之探索和實踐。他們也喜歡討論，幾乎每周都有科研組會，對某些課題有持之以恒的鉆研精神；他們愿意為一個小問題不斷討論、修正，即使身為教授，也會因一個大會發言不斷聽取周圍意見，不斷完善修改。他們在科研上力求方法做到最先進、結果做到最極致、數據做到最精確，并為此付出了巨大的努力。約翰斯·霍普金斯醫院很多方面值得我們學習，其研究方法的多樣性和先進性值得我們借鑒，對新事物探索的精神和踏踏實實靜下心來做學問的心態也值得效仿。有時我會心生感慨，選擇一件事情不斷做到極致，哪怕終其一生，仍不失是一種幸福。

除此之外，我認識了很多志趣相投的朋友，有的相見恨晚，有的甚至素未謀面，只是筆談之交。我們互幫互助，閑暇之余一起出游感受美國的優美風景、社會文化，定期舉辦一些學術交流會，各取所長，以長補短。從醫之路仍然漫長而艱辛，只要心中有學習的愿望，任何時候開始都不會晚。雖然后期訪學被新冠肺炎疫情影響，但通過線上交流學習完成了學業，也算有個圓滿的結局。離開時的心情異常激動，感到未來充滿著未知和希望。最后，我想對自己說：奮斗吧，擼起袖子加油干，未來一定更美好！