支撐針、骨塊夾結合鋼板固定橈骨遠端骨折伴高分水嶺細小骨塊

楊斌，李治錦，索小孬，陳國慧，蘭興龍，楊炳哲，楊杰，熊映斌，茶常，彭榮發，尹可慶

(保山市安利醫院外二科，云南 保山 678000)

橈骨遠端骨折是臨床上最為常見的骨折之一，約占急診骨折的16.7%，前臂骨折的75%，全身骨折的15%[1-2]，約27%的橈骨遠端骨折為關節內骨折[3]。治療和固定的方法多樣，大多數橈骨遠端骨折通過保守治療能獲得滿意效果。隨著交通、工業的發展，高能量損傷逐年增加。高能量損傷導致的橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，并可能伴有腕關節脫位、關節面壓縮及一些高分水嶺骨塊的撕脫，這些撕脫骨塊常為關節囊、掌側韌帶的附著點，對維持腕關節穩定有重要作用。對于高能量損傷造成的復雜骨折類型，傳統非手術療法已被摒棄，取而代之的是恢復關節解剖結構的外科技術。采用怎樣的方式牢固固定這些骨塊，是維持術后腕關節穩定的重要因素。2017年1月至2019年1月我科收治10例橈骨遠端粉碎性骨折伴有高分水嶺骨塊患者，均使用支撐針或骨塊夾結合鋼板固定，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共10例橈骨遠端粉碎性骨折伴有高分水嶺骨塊患者(不納入骨質粉碎但不伴有高分水嶺骨塊患者)，其中6例掌側Barton骨折，4例粉碎性骨折；男9例，女1例；年齡22～55歲，平均(35.60±2.97)歲；受傷至手術時間4～45 d，平均(10.00±1.07)d；左側4例，右側6例。其中1例陳舊性骨折患者采用掌、背側聯合入路，其余9例患者均采用掌側入路，均使用支撐針或骨塊夾固定碎骨塊。

1.2 術前處理 無論后期選擇保守治療還是手術治療，門診均在局部麻醉下給予手法復位、石膏外固定、患肢X線片檢查。對于考慮手術者，除常規攝腕關節正側位X線片外，還需行CT掃描重建像及腕關節冠狀及矢狀位斷層掃描像，這對進一步了解關節面是否有壓縮骨塊、高分水嶺是否存在粉碎骨折、明確各骨塊位置以及后期手術切口及內固定方式的選擇非常有指導意義。

1.3 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢外展于可透視手術桌上，上臂氣壓止血帶止血。采用掌側改良Henry入路，皮膚切口位于橈側腕屈肌、橈動脈之間，長約6 cm，腕橫紋處“V”型切開，打開橈側腕屈肌腱鞘，切開前臂深筋膜，將前臂屈肌群牽向尺側，橈動脈牽向橈側，暴露旋前方肌，“L”型切開旋前方肌，剝離、顯露橈骨骨折端。清理骨折端后分別牽引復位近端較大骨塊，逐一向遠端較小骨塊復位，位置滿意后，由橈骨莖突向近端打入克氏針臨時固定骨折端；高分水嶺骨塊復位后，克氏針由前向后臨時固定。緊靠關節面克氏針打2個孔，直徑0.8 mm克氏針或鈦針剪斷、折彎制作成“U”形后插入孔內，掌側鋼板壓入表面，打入螺釘固定骨折端。滿意后沖洗切口，修復旋前方肌，逐層縫合。

1.4 術后處理 術后常規使用抗生素48 h，無需石膏、支具外固定，第2天囑患者行掌指關節、指間關節功能鍛煉，患肢疼痛、腫脹減輕即行腕及前臂功能鍛煉。

1.5 療效評定 分別于術后1、2、3、6、12個月隨訪，行腕部X線檢查并指導功能鍛煉。術后6、12個月時采用改良Garland-Werley評分法和患者自主腕關節評分法(patient-rated wrist evaluation，PRWE)進行評定。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均(11±1.83)個月。骨折均完全愈合，無腕關節脫位情況，愈合時間2～4個月，平均(3.40±0.81)個月。術后6個月、12個月的改良Garland-Werley評分分別為(9.00±1.36)分(6～12分)、(7.20±1.31)分(4～10分)，PRWE評分分別為(18.60±1.96)分(11～24分)、(16.30±1.78)分(12～22分)。所有患者未出現切口感染，神經、血管損傷癥狀，無腕關節再次脫位等并發癥，患肢前臂、腕及各手指功能恢復滿意。

典型病例一為25歲男性患者，因高墜傷致右腕部腫痛、畸形6 h入院，入院X線片示是掌側Barton骨折，后予骨折手法復位，復位后X線片發現腕關節仍半脫位，CT檢查示中柱有Die-punch骨塊，同時伴有高分水嶺撕脫骨折。手術采用掌側入路，術中使用支撐針結合鋼板固定高分水嶺骨折及Die-punch骨折塊。術后無需石膏外固定，X線片示骨折固定牢固，腕關節穩定，第2天開始功能鍛煉，術后第4天患者功能恢復滿意(見圖1～3)。

典型病例二為40歲女性患者，傷后外院手法復位、石膏外固定，保守治療40 d發現腕部畸形明顯就診，入院后行腕部X線片及CT檢查提示患者為C型骨折，同時掌側伴有高分水嶺骨塊。術中采用掌、背側聯合入路，利用骨塊夾固定中柱高分水嶺骨塊，術后腕關節恢復穩定(見圖4～5)。

圖1 術前X線片示掌側Barton骨折 圖2 術前CT示中柱有Die-punch骨折塊，伴高分水嶺撕脫骨塊 圖3 術后X線片示骨塊固定滿意

圖4 傷后40 d X線片示橈骨C型骨折，CT示掌側高分水嶺骨塊 圖5 術后X線片示各骨塊固定滿意，橈腕關系恢復

3 討 論

3.1 橈骨遠端解剖及高分水嶺骨塊對腕關節穩定的重要性 橈骨遠端通常承受80%穿過腕關節的軸向載荷[4]，尤其月狀窩關節面是腕部承重和傳遞負荷的主要樞紐[5]。三柱理論將橈骨遠端分為中柱和橈側柱兩柱，中柱主要結構為月狀窩，所以中柱常被稱為腕關節穩定的基石。掌側高分水嶺骨質處是腕關節橈側副韌帶、橈舟月韌帶、頭橈韌帶、橈三角韌帶及關節囊附著點。橈骨遠端常規有約11°掌傾角，掌側韌帶及關節囊對維持腕關節穩定很重要。部分患者橈骨遠端粉碎性骨折時伴有高分水嶺骨塊，術中對這些骨塊的有效固定，是維持術后腕關節穩定的關鍵。

3.2 橈骨遠端骨折個體化治療方法 絕大部分橈骨遠端骨折可通過閉合復位、石膏外固定的保守治療來完成，但在保守治療過程中需定期多次復查，若出現移位需再次復位或手術。Arora等發現，65歲及以上的患者非手術治療與掌側鎖定鋼板治療相比，隨訪1年的活動度和疼痛水平無明顯差異，雖然抓握的力量手術治療組更好一些，但是解剖重建并沒有使患者日常生活能力有所提高。Egol等也發現65歲以上患者非手術治療后功能恢復并沒有因腕關節活動的輕度受限和抓握力量的減少而受限制。這些研究發現60歲及以上患者盡管管型石膏治療后X線片顯示結果較差，但是功能恢復與手術治療的患者差異無統計學意義[6]。但對于年輕患者，骨折常因高暴力引起，多數為粉碎性骨折。最近的研究在治療年輕患者橈骨遠端骨折時，凸顯了將骨折達到并維持接近解剖復位的重要性。指南中可接受的復位如下(按重要的順序)：關節面臺階<2 mm，橈骨遠端短縮<5 mm，背傾<10°，未能實現和維持足夠的復位將導致不可預測的后遺癥，并可致長期殘疾[4]。由上述各標準可以看出年輕患者橈骨遠端骨折復位標準更高，保守治療的指針更窄。年輕患者可能更需早期適應社會、恢復工作等，功能需求更高，故現在更多的研究及文獻將老年橈骨遠端骨折和年輕骨折分開治療，越來越多的報道及研究對年輕患者橈骨遠端骨折更傾向于手術治療。

3.3 掌側入路、背側入路及固定的選擇 通常，骨折形態決定手術入路，以往背側成角的骨折都選用背側入路，以使接骨板能夠支撐骨折粉碎的部位，防止骨折再次向背側移位[7]。因腕關節背側軟組織較薄，鋼板通常直接放置于伸指肌腱下方，臨床報道術后并發癥較多。術后發生腱鞘炎風險較掌側高達30%～50%。隨著掌側鋼板的不斷更新、完善，橈骨遠端骨折切開復位手術方式也逐漸增加。在使用掌側鎖定鋼板的情況下，掌側入路間接復位和固定背側移位的骨塊也顯示了很好的臨床結果[8]。故近年越來越多的橈骨遠端骨折手術通過掌側入路解決。Capo等證實了掌側鋼板的生物力學優于背側及尺橈雙柱鋼板。一些臨床研究報道了掌側鋼板比背側鋼板、外固定、經皮克氏針固定可以使患者獲得更好的功能。雖然掌側入路及掌側鋼板使用得越來越廣泛，手術者越來越熟悉，但臨床關于其并發癥報道也并不少。一組96例使用掌側鋼板治療橈骨遠端骨折的報道認為并發癥為23%，其中以肌腱磨損、撕裂最多見。分析其原因：鎖定鋼板放置太靠遠端超過分水嶺，或放置不貼附，或螺釘太長。為降低鋼板對肌腱磨損，Rhee等列出了一些措施，包括鋼板放置低于安全線(安全線指分水嶺)，固定后常規縫合旋前方肌覆蓋鋼板，使用短螺釘或光滑的螺釘固定鋼板。掌側鋼板固定時建議高度不能高于安全線，但在橈骨遠端粉碎性骨折時，部分骨折會伴有高分水嶺骨塊，所以多數掌側鋼板不能對這些骨塊有效、牢固固定。故有文章提出，像這類骨折可能是掌側鋼板的相對禁忌。也有文獻報道當橈骨遠端嚴重粉碎，鋼板無法對骨塊有效固定，考慮到術后腕關節不穩定等情況，建議使用克氏針+外支架固定方式。

3.4 我們的選擇及優點 橈骨遠端粉碎性骨折可能存在5類骨折塊，分別是橈側柱骨塊、背側皮質壁骨塊、背尺側劈裂骨塊、掌側緣骨塊和關節內中央骨塊，這些骨塊對維持腕關節穩定至關重要，但這些骨塊骨質較薄、小，螺釘不能牢固固定。Medoff發明了一種將克氏針和鋼板螺釘相結合治療橈骨遠端粉碎性骨折的固定方式，被稱為Wire-form固定系統。這種固定系統實現了接近關節緣骨塊有效牢固固定的目的。我們采用支撐針或骨塊夾結合掌側鋼板來固定高分水嶺細小骨塊及遠端骨折，術中根據骨塊厚薄決定使用支撐針或骨塊夾，撕脫骨塊骨質較薄，常使用骨塊夾支撐骨塊。其他的均建議使用支撐針固定骨塊，然后再按常規放置掌側鋼板。支撐針結合鋼板固定方式優點：(1)當高分水嶺骨塊被支撐針固定后，掌側鋼板放置就不用超過分水嶺，從而降低了鋼板對肌腱磨損；(2)術中根據撕脫骨塊位置任意調整放置支撐針的位置，相對于一些高分水嶺鋼板操作靈活；(3)撕脫骨塊牢固固定后，腕關節獲得穩定，達到術后早期功能鍛煉的目的。

3.5 關于使用改良Garland-Werley評分法及PRWE評分法的解釋 橈骨遠端的評價方法有很多[9]，改良Garland-Werley評分法是曾經應用最為廣泛的一種方法，這種評分法主要從術后骨折殘留的畸形、患者的主觀、客觀結果及并發癥等方面全面評估。但是在患者主觀結果中，疼痛比例較少，不能很好反應術后關于疼痛及功能情況，所以我們同時使用PRWE評分法。PRWE評分法是患者從疼痛和功能障礙2個方面自行給予評分，根據患者的評分來評價腕關節的功能，而不考慮影像學的結果。使用2種評分方法，能夠從患者的主觀和客觀方面來評價腕關節功能，結果更具有可信性[10]。這也是其他骨折部分術后評價的一種趨勢。

3.6 使用支撐針、骨塊夾結合鋼板固定橈骨遠端骨折伴高分水嶺細小骨塊體會 當橈骨遠端粉碎性骨折時，有可能存在高分水嶺骨塊，特別骨塊存在掌尺側，術中對這骨塊有效、牢固固定，對術后腕關節穩定至關重要。若關節恢復穩定，術后不用常規使用石膏、支具等外固定。便于早期功能鍛煉，減少肌腱黏連，減少軟組織腫脹[11]，更大限度恢復患者功能。我們使用支撐針、骨塊夾結合鋼板固定的方式來固定這些骨折，達到以上目的，患者功能恢復滿意。但本次統計病例較少，且隨訪時間不夠長，對于這種骨折治療方法的優劣還需長時間的觀察和對照。