“靶區技術”在經皮椎間孔鏡手術中的應用體會

李建偉，李健輝，解曉彬，景邵春，張寶琦，顧宇彤

(1.秦皇島市撫寧區人民醫院骨科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第二醫院骨科，河北 秦皇島 066000；3.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032)

椎間孔鏡技術是目前治療腰椎間盤突出癥公認的最為有效的微創手術方法，已廣泛應用于臨床[1-2]。在經典的TESS(Thomas Hoogland endoscopy spine systems)技術中，穿刺目標為上關節突尖部，為點狀定位，穿刺困難，準確率低，需反復多次透視調整，術中放射線暴露較多。在關節突成形過程中，骨鉆逐級擴孔亦較繁瑣，反復透視、調整，耗時較多，射線暴露較多。工作通道直接放置在椎管中心，鏡下第一視野為分辨不清的軟組織，容易造成空間方位感丟失，不易區分何處為椎間盤、神經根、硬脊膜等重要組織，需要逐步清理才能找到正常解剖關系，手術耗時較多[3-4]。

根據TESS技術的以上不足，我們采用改良的技術，術中透視定位穿刺目標為上關節突腹側面(較TESS技術的定位目標“上關節突尖部”的點狀定位廣泛)，穿刺目標廣泛，容易定位，透視次數少。關節突成形采用7.5 mm環鋸切割上關節突腹側骨質，一次成形，步驟簡單，透視少，耗時少，射線暴露少，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取標準：(1)診斷為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥；(2)癥狀以單側或雙側下肢放射痛為主；(3)影像學突出或狹窄節段與臨床表現一致，責任節段明確。排除標準：(1)合并嚴重腰椎滑脫、脊柱失穩需要做脊柱融合的患者；(2)穿刺部位感染尚未控制的患者；(3)嚴重凝血功能障礙患者。

2017年3月至2019年1月，應用“靶區技術”治療符合上述標準的患者66例，其中男27例，女39例，年齡18～72歲，平均(41.63±12.08)歲，單純腰椎間盤突出癥37例，合并椎管狹窄29例。L3～48例，L4～527例，L5S117例，L4～5、L5S1兩節段14例。所有患者均表現為不同程度的下肢放射痛、麻木。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，在胸部及雙側髂部墊軟枕，妥善保護各骨隆凸部位，調整手術床至曲髖位，減少腰椎前凸，擴大椎間孔。進針點一般為正中線旁10 cm左右，穿刺目標為責任椎間盤下位椎體的上關節突腹側面(靶區，見圖1)，首先用12號穿刺針經椎間孔穿刺入靶區，一般情況下針尖在正位X線片上位于椎弓根投影外緣及棘突之間，側位位于相應椎間隙后緣，上下范圍在上關節突尖部至椎弓根上緣均可。確定穿刺位置合適后經穿刺針置入導絲及擴張套管，皮膚及軟組織通道擴張完畢后將導絲置換為硬質導棒，這時根據原穿刺針透視正側位X線片適當調整導棒位置，如穿刺針尖偏向近端則適當向遠端移動導棒，反之向近端移動；因進針點偏內，我們的穿刺針尖多偏向椎管外側，這時將導棒尖端抵住上關節突并以其為支點壓低導棒，減小導棒與冠狀面的成角。然后沿導棒置入直徑8.8mm工作套管，撤出導棒，在8.8 mm工作套管內置入直徑7.5 mm環鋸，使環鋸向背側緊貼上關節突，進行椎間孔一次成形。在充分與患者溝通的情況下緩慢旋轉環鋸，這時會有鋸到骨和韌帶的感覺，繼續向前有突破感，透視環鋸到達該節段椎弓根內側緣，然后退出環鋸，置入導桿棒，退出8.8 mm工作套管，沿導棒置入直徑7.5 mm工作套管，透視確認位置良好，退出導棒，安裝內鏡系統。常規鏡下操作，利用髓核鉗及籃鉗、探鉤等工具取出突出的髓核，咬除增生肥厚的黃韌帶，射頻成形纖維環，壓迫解除后可見神經根回落，有自主搏動，血供良好，患者癥狀消失，無明顯活動性出血后拔出工作套管，傷口縫合，無需引流，貼小敷貼，手術完畢。

1.3 術后處理 術后臥床休息，常規應用抗生素預防感染至術后12 h。術后1 d可佩帶腰圍下地活動，腰圍保護3周。

注：1-棘突連線，2-椎弓根內側緣連線，3-椎弓根外側緣連線，4-上關節突尖部水平線，5-椎弓根上緣水平線

1.4 評估指標 (1)患者術中穿刺次數、透視次數、建立工作通道時間及手術總時間。(2)患者術前、術后第1天、術后3個月及末次隨訪時的Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)、腰痛和腿痛的視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分。(3)末次隨訪時按MacNab標準評價患者臨床療效。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無術中轉為開放手術者。所有患者術中均采用“靶區技術”進行穿刺及關節突成形，置入工作套管過程均順利完成。

穿刺次數1～3次，一次穿刺成功73人次，兩次穿刺成功5人次，三次穿刺成功2人次，穿刺一次成功率91.25%；透視次數5～16次，平均(11.48±4.68)次；建立工作通道時間13～29 min，平均(18.93±6.47)min；手術時間48～94 min，平均(72.26±21.38)min。隨訪時間14～36個月，平均(23.47±8.18)個月。

患者術后腰椎功能明顯改善，術后第1天的ODI平均為(9.26±5.43)%，較術前的(72.37±25.29)%明顯降低(t=3.563，P<0.05)。術后各時間點及末次隨訪與術后第l天比較差異均無統計學意義(P>0.05)，隨訪期間ODI維持在較低水平(見表1)。術后腰痛明顯減輕，術后第1天腰痛VAS評分平均為(2.62±1.13)分，較術前(5.38±2.37)分明顯降低(t=3.331，P<0.05)。術后3個月至末次隨訪時與術后第l天比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但隨訪期間VAS評分持續降低(見表1)。

術后下肢疼痛癥狀明顯減輕。術后第1天的下肢疼痛VAS評分為(1.73±0.71)分，較術前(8.82±3.46)分明顯降低(t=3.376，P<0.05)。術后3個月平均(0.93±0.41)分，較術后第1天明顯降低(t=2.937，P<0.05)，至末次隨訪時與術后3個月對比無明顯變化(見表1)。

表1 手術前后ODI、VAS評分比較

末次隨訪時按MacNab標準進行療效評價，優55例，良8例，可2例，差1例，優良率為95.45%。

1例腰椎管狹窄伴輕度腰椎滑脫患者術后1年右下肢放射痛癥狀復發，嚴重影響日常生活，給予開放后路減壓融合手術，術后癥狀緩解。其余患者未發現椎間隙感染、硬膜囊撕裂、椎管內血腫、神經節炎等并發癥。

典型病例為一36歲男性患者，腰痛伴右下肢放射痛、間歇性跛行10年，反復發作加重半個月。查體：腰背部壓痛，以L4～5右側明顯，伴右下肢放射痛，右小腿外側及足背皮膚感覺麻木，右足第一趾背伸肌力減弱，右下肢直腿抬高試驗30°陽性。術前MRI示L4～5椎間盤向右后明顯突出，壓迫右側L5神經根，右側側隱窩狹窄。行局麻下椎間孔鏡手術，術中減壓充分，直腿抬高試驗轉為陰性。術后10 d復查MRI顯示L5右側上關節突部分骨質已磨除，原有突出物完全消失，神經根減壓充分，側隱窩狹窄解除。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前MRI示L4～5椎間盤突出，壓迫右側L5神經根，右側側隱窩狹窄

圖3 術中減壓完成后顯露右側L5神經根，壓迫完全解除

圖4 術后10d復查MRI示L5右側上關節突部分骨質已磨除，神經根減壓充分，側隱窩狹窄解除

3 討 論

自2003年Hoogland等[2]研究提出TESS以來，徹底解決了脊柱內鏡經椎間孔導入的問題，椎間孔鏡技術的適應證不斷擴大，應用也越來越廣泛。然而在經典的TESS技術中，穿刺目標為上關節突尖部，為點狀定位，穿刺困難，準確率低，需反復多次透視調整，術中放射線暴露較多。在關節突成形過程中，骨鉆逐級擴孔亦較繁瑣，反復透視、調整，耗時較多，射線暴露較多。工作通道直接放置在椎管中心，鏡下第一視野為分辨不清的軟組織，容易造成空間方位感的丟失，不易區分何處為椎間盤、神經根、硬脊膜等重要組織，需要逐步清理才能找到正常解剖關系，手術耗時較多。

根據TESS技術的以上不足，我們設計的“靶區技術”做了幾點改良。周躍教授團隊提出的“靶點技術”，“靶點”為工作通道末端最終放置的位置，是根據突出物的位置而定的。我們的“靶區技術”其實指的是穿刺針的初步目標位置，為了區別于TESS技術“上關節突尖部”的“點狀穿刺目標”而提出，并非是最終工作通道的放置位置。在穿刺到“靶區”以后，利于導棒等工具調整，最終把工作通道末端放置在椎管內突出物的位置，調整過程中無需透視。

我們的進針點一般在中線旁開10 cm左右，較TESS技術的進針點略偏內，好處在于增大了進針方向與冠狀面的成角，可以最大限度減少出口神經根的損傷概率；在高位椎間盤突出患者，可以避免腹腔內臟器的損傷；在低位尤其是伴高髂嵴的L5S1椎間盤突出，可以最大限度避開髂嵴及L5橫突的阻擋[5]。

我們的靶區技術穿刺目標定位為下位椎體的上關節突腹側面(靶區)，術中正側位X線片透視針尖只要位于靶區范圍內即可(正位片位于Ⅰ區或Ⅱ區，側位片位于椎間孔內)。該穿刺目標為一個較大的區域，穿刺一次成功率較高(本組病例為91.25%)，無需反復透視調整，術中射線暴露少[6-7]。術中可根據穿刺針尖所在位置進行調整，調整過程無需透視。首先將穿刺針置換為硬質導棒，導棒尖端抵住上關節突骨質，如穿刺針尖位置偏上，則沿上關節突骨質向下微微滑動導棒，反之如針尖偏下，則向上微調導棒。因我們的進針點一般偏內，穿刺角度較大，穿刺針尖一般偏于椎間孔外側，這時將導棒尖端抵住上關節突，在橫斷面上適當壓低導棒尾側，使導棒延長線方向進入椎管內，這時再用環鋸行椎間孔成形，不會切除過多的上關節突骨質，可使工作通道順利進入椎管內。

我們使用7.5 mm環鋸在8.8 mm工作套管保護下一次性切割上關節突骨質擴大椎間孔，操作一次完成，無需反復多次透視，射線暴露少。切割骨質完成后有明顯的落空感，這時環鋸尖端恰好達到椎間孔內緣，不會傷及椎管內神經組織[8]。環鋸成形后的骨塊一般較大，多數會隨環鋸一起帶出。如有極個別情況骨塊未隨環鋸一起帶出而滯留原位者，一般是環鋸未完全切斷骨質或骨塊末端與椎弓根上切記等處未完全切斷，可在8.8 mm工作套管內植入7.5 mm工作套管，利用兩套管的舌形尖端鉗夾并旋轉，使骨塊完全斷開后可順利取出，或在8.8 mm工作套管內置入內鏡后直視下取出，再更換為7.5 mm工作套管完成后續鏡下操作。如為年輕人骨質質量良好的患者，骨塊可能會嵌頓于環鋸內，這時使用較粗的鈍性金屬棒插入環鋸內輕輕錘擊，可輕松取出骨塊。

TESS技術工作通道直接放置在椎管中心，鏡下第一視野為分辨不清的軟組織，初學者容易造成空間方位感的丟失，不易區分何處為椎間盤、神經根、硬脊膜等重要組織，需要逐步清理才能找到正常解剖關系，手術耗時較多[9-10]。我們的靶區技術把工作通道放置在椎間孔內口位置，按照解剖順序由外向內逐步探查，方位感清晰，誤傷神經根等重要組織的概率降低，并發癥少，本組病例無神經根損傷的發生。

綜上所述，“靶區技術”穿刺容易，一次成功率高，椎間孔成形步驟簡單，射線暴露少，鏡下操作方位感清晰，并發癥少，是一種安全有效的微創椎間孔鏡技術。