操縱桿輔助閉合復位治療兒童不可復性肱骨髁上骨折

王曉威，汪兵，梁小菊，陸清達，蘇菲，頡強

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院小兒骨科診療中心，陜西 西安 710054)

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷[1-2]，占肘關節損傷的50%～60%，按照受傷機制分為伸直型與屈曲型，其中伸直型肱骨髁上骨折占97%～98%[3]。臨床中常用Gartland分型描述肱骨髁上骨折的移位程度，其有三種傳統分型，2006年有學者增補Gartland Ⅳ型，即在復位過程中出現的伸直屈曲多向不穩定型[4]。Gartland分型也用于指導兒童肱骨髁上骨折的治療。

目前國內外學者多數主張閉合復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[5]，但是對于Gartland Ⅲ型骨折中的“不可復性”肱骨髁上骨折的治療仍存爭議。此類骨折移位嚴重、近骨折端向前呈“紐孔樣”穿過肱肌至肘前皮下組織內，斷端軟組織嵌頓，常合并肘前血管、神經束的損傷。學者認為對此種骨折積極嘗試2～3次閉合復位，骨折仍無法對合，是由于肱骨遠端骨折端嵌頓入肱肌形成的“扣眼”內，持續整復會加重神經、血管及軟組織損傷[6]，需行切開復位內固定術。但切開復位會造成感染、骨化性肌炎及關節僵硬的概率增加[7-9]。Slogo等[10]提出外固定架結合克氏針進行固定，但是外固定架有學習曲線，取決于術者的熟練程度，橈神經損傷概率增加，遠端Shanz釘置入骨骺帶來發育紊亂的潛在風險[11]，同時也加重了患者的經濟負擔。

閉合復位仍是目前治療肱骨髁上骨折的選擇[5]，對于“不可復性”肱骨髁上骨折，可首先采用“擠牛奶”手法還納骨折端，嘗試閉合復位[12]，但是實際操作中對于超過72 h延遲復位、腫脹嚴重、前臂灌注不良的患兒，閉合復位仍存在困難與風險[13]。

我們探討嘗試3次積極復位后斷端無接觸的骨折，經肘關節后側“操縱桿”撬撥復位技術，使骨折斷端分離，達到還納嵌入組織、使骨折斷端接觸達到復位的目的，操作技術易于掌握，符合微創治療的原則，而且無嚴重術后并發癥出現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年10月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折645例，其中不可復性肱骨髁上骨折32例，14例采用“擠牛奶”手法后閉合復位獲得成功，其余18例采用經肘關節后側撬撥閉合復位成功，其中2例失訪，獲得完整隨訪共16例。其中男12例，女4例；年齡3～12歲，平均(7.31±2.44)歲。受傷機制：高處墜落傷3例，摔傷13例。術前合并正中神經癥狀7例，橈動脈搏動消失4例。

納入標準：(1)所有病例從受傷到接受手術時間均超過72 h；(2)經過有效手法復位嘗試至少3次，骨折斷端仍無接觸；(3)懷疑神經血管損傷，腫脹嚴重，或者肘前側有水皰形成不適合行擠牛奶手法整復；(4)骨折遠端后側無游離骨折塊。排除標準：(1)粉碎性骨折；(2)合并同側肢體其他損傷；(3)開放性損傷。

1.2 手術方法 患兒進入手術室，采用仰臥位，基礎聯合臂叢阻滯麻醉，術前使用鉛衣遮蓋患兒，做好輻射防護，術區常規安爾碘消毒，于C型臂透視下行手法復位，首先嘗試“擠牛奶”手法復位，輕柔操作嘗試3次，骨折斷端仍無改善后進行經肘關節后側克氏針撬撥復位，選用2.0 mm直徑克氏針，屈曲肘關節90°，于X線透視下插入骨折斷端間隙，向前越過骨折近端后側皮質即可，此時將骨折遠端及肘關節稍作牽引，以肱骨遠端骨折后側皮質為支點，進行撬撥，撬撥同時肘關節緩緩伸直，以松解還納嵌入骨折斷端軟組織，同時可使骨折遠端向前推移，以利于肱骨前緣線通過肱骨小頭(見圖1)，透視骨折皮質接觸后退出克氏針，牽引依次復位冠狀面、屈曲肘關節使拇指朝向骨折遠端原始移位方向糾正旋轉，最后屈曲肘關節糾正矢狀面畸形，分別經肘關節外側打入2～3枚克氏針進行固定，處理剪斷針尾，術后石膏固定3～4周，復查X線片示骨痂形成后去除克氏針，循序進行功能鍛煉。

a 嘗試閉合復位后斷端仍有間隙，皮質無有效接觸 b 經肘后插入克氏針，越過骨折近端后側皮質 c 以骨折遠端后側皮質為支點復位 d 骨折遠端前移，肱骨前緣線通過肱骨小頭

1.3 療效評價 復查隨訪術后X線片，記錄末次隨訪Baumann角、提攜角，與健側對比，末次隨訪采用Flynn肘關節功能評分[14]進行功能評估。

2 結 果

18例患兒采用經肘關節后側撬撥閉合復位成功，2例失訪，獲得完整隨訪16例。隨訪時間4～13個月，平均(7.8±2.6)個月。健側Baumann角與患側術后Baumann角進行Shpiro-Wilk正態檢驗，提示符合正態分布(健側P=0.37，患側術后P=0.64，見圖2)。健側Baumann角均值為(73.06±2.59)°，患側術后Baumann角均值為(74.25±2.86)°，健側與患側術后Baumann角差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。同樣方法進行健側提攜角與患側術后提攜角配對t檢驗，患側提攜角與健側比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

7例術前合并正中神經癥狀，同時有肱動脈損傷癥狀者4例，術后癥狀均無加重，“粉紅無脈手”術后48 h獲得改善，正中神經損傷癥狀在術后3～6個月恢復。采用Flynn肘關節功能評分[14]，優9例，良6例，中1例，優良率93.75%，與健側對比差異無統計學意義(見表1)。“中”1例伸直受限10°，屈曲受限15°，考慮為撬撥造成肱骨遠端后側皮質醫源性骨折，導致局部骨皮質凹陷，出現復位丟失所致(見圖3)。

a 健側Baumann角 b 患側術后Baumann角

表1 術后患側與健側資料對比

圖3 骨折遠端后側皮質凹陷，肱骨前傾角減小

3 討 論

目前對于童肱骨髁上骨折的治療，采用閉合復位經皮克氏針固定是國內外多數學者的選擇。但是“不可復性”肱骨髁上骨折的治療，選擇的方法比較多，也是爭議較大的地方。

3.1 難復性肱骨髁上骨折特點 難復性肱骨髁上骨折是由于近骨折端向前呈“紐孔樣”穿過肱肌至肘前皮下組織內，骨折端之間嵌入軟組織甚至肘前血管、神經束為特征的損傷，甚至肱肌也會成為復位的阻擋及障礙[15]。僅靠牽引可能無法實現骨與骨的接觸(肘關節在屈曲45°牽引以放松肘前側的肌肉組織)。可拍攝側位X線片證實。當橫徑較寬的干骺端強行通過肱肌較窄的鈕孔缺損時，出現卡壓，無法自行還納，進一步的操作可能會損傷神經、血管和其他軟組織。如果通過手法整復，如“擠牛奶”復位之后，在沒有神經或血管損傷的情況下達到了骨與骨的接觸，則通過進一步的操作可以獲得更好的復位；如果沒有實現骨與骨接觸，單純的牽引、屈肘、折頂等只能加重周圍組織水腫及損傷，導致骨折更加難以復位，也增加骨化性肌炎的風險[16]。因此，當經過2～3次積極嘗試仍無法達到閉合性復位時，應慎重考慮是否持續進行手法復位，或者改變復位方法。

3.2 治療軌跡 起初，國外學者對于此類骨折治療擔心切開復位出現關節僵硬等問題，Blount[8]建議“出現肘關節僵硬活動障礙的頻率太高，這(切開復位)不是一種合適的治療方法”，也有感染及骨化性肌炎方面的擔憂[17]。Millis等[18]相繼報道閉合復位失敗時可以采用切開復位治療方法。有的學者采用切開復位方法治療獲得了滿意的臨床效果，獲得了83%的優良率，并在長期隨訪觀察中證實了確切的治療效果[6]。韓國學者采用經前內側小切口拇指復位或者操縱桿撬撥復位，同樣認為是有效安全的。但是復位丟失、功能障礙、骨化性肌炎、感染一直是切開復位的潛在風險[19]。Slogo等[10，20]采用外固定支架結合克氏針進行閉合復位，獲得了滿意的結果，對于不穩定、開放性肱骨髁上骨折有明顯優勢，但存在橈神經損傷風險，而且需要外固定操作經驗，最好將近端Schanz釘置入在距離骨折線2 cm以內[11]。“擠牛奶”手法還納“不可復性”肱骨髁上骨折是比較經典的復位方法，原理是采用反復的推擠按壓骨折近端的肱肌，使卡壓于骨折端的肱肌甚至神經血管束獲得釋放，達到“扣眼”內骨折近端還納的目的，國內學者李旭等[12]應用此手法還納骨折斷端，進行閉合復位克氏針固定治療“不可復性”肱骨髁上骨折，取得了滿意效果。我們在臨床中對于Gartland Ⅲ型骨折大多采用此類方法，但是對于腫脹嚴重，延遲復位，術中進行有效嘗試骨折斷端仍無法接觸的患兒嘗試閉合從后側進行撬撥復位有效解決了復位中的困難，獲得了成功，通過杠桿作用有效的避開了前側極度水腫的肌肉及神經血管組織，使骨折斷端獲得有效的接觸，利于進一步的復位。

3.3 撬撥手法使用體會 近些年，國內學者都有使用克氏針、Schanz釘作為操縱桿進行骨折輔助復位的報道[21-23]，大多采用單針輔助復位，也可采用雙針輔助糾正旋轉，技術上撬撥為最常見手法，也可采用阻擋、髓內固定等復位技術。該組病例資料在操作中均先采用“擠牛奶手法”嘗試進行閉合復位，但是骨折線多樣性、軟組織的腫脹、超過72 h的延遲復位均降低了“擠牛奶”還納骨折端及復位骨折的成功率，此時在側位X線片上骨折斷端仍無有效接觸，骨折斷端存在明顯的間隙。Mangat等[16]提出骨折復位后的間隙提示神經血管卡壓的風險。我們經肘關節后側插入1枚2.0 mm直徑克氏針，在X線透視下經骨折斷端穿越骨折遠端后層皮質后剛剛抵住肱骨近端骨折后側皮質，此時以骨折遠端為杠桿下壓操縱桿，同時使前臂緩緩伸直，使嵌入骨折斷端軟組織或者神經血管束得到松解及釋放，注意操縱桿不可深入過多，避免尖端損傷正中神經或者肱動脈。因此類“不可復性”肱骨髁上骨折在冠狀位多為橈偏畸形，復位時適當調整撬撥方向可使冠狀位畸形獲得糾正，復位困難旋轉無法糾正時可于骨折近端外側單皮質或雙皮質置入第2枚克氏針通過提拉、旋轉、調整獲得復位。本研究7例術前合并正中神經癥狀，同時有肱動脈損傷癥狀者4例，術后癥狀均無加重，“粉紅無脈手”在術后48 h活動改善。另外，在屈曲型肱骨髁上骨折患兒中，我們也做過類似嘗試，但是與“操縱桿”下壓復位不同，屈曲型肱骨髁上骨折我們經后側置入“操縱桿”進行上撬，同時在伸肘位進行復位及克氏針固定。

3.4 并發癥分析 治療方法不同，出現并發癥的側重也不盡相同，切開復位帶來更多的是骨化性肌炎、隱匿性感染等。而反復的嘗試性閉合復位增加了潛在的神經損傷，射線暴露、骨折的不穩定[24-25]。我們病例中沒有出現醫源性神經損傷并發癥及骨化性肌炎，但是其中1例患兒提攜角減小，我們考慮撬撥過程中出現遠端骨折塊的醫源性骨折，導致骨折斷端后側局部皮質塌陷，出現肱骨遠端前傾角減小，導致肘關節屈曲輕度受限。另外，肘后側置入克氏針反復操作引起局部肌肉瘢痕攣縮也可能為導致屈曲受限的原因。

本研究主要局限性是病例少及缺乏與單純閉合復位的對照，我們堅持“不可復性”肱骨髁上骨折首選手法整復，解鎖骨折端的卡壓，當術中出現復位困難時，可嘗試經肘后置入“操縱桿”復位技術。我們通過本組資料分析認為該技術可以作為閉合復位“不可復性”肱骨髁上骨折復位方法的有效補充及輔助，在術后早期臨床研究中證實是安全有效的。