在娛樂中探究嚴肅的社會問題
——淺析紀錄片《醫療內幕》

近來，《急診室故事》《人間世》《中國醫生》等國內醫療新聞紀錄片陸續出品，主題均圍繞著大眾關切的醫學領域展開，鏡頭聚焦于各大城市中的三甲醫院，關注醫患雙方面臨病痛、生死考驗時的困惑與選擇，帶領觀眾解讀醫療系統在國民生命進程中扮演的重要角色，客觀地展現中國醫生群體在救死扶傷道路上的悲歡離合，從而描繪出真實的人間世態。將關注視角轉向西方國家，筆者發現，不同醫療制度之下，具象的城市狀況同樣存在諸多差異。文章以美國導演邁克·摩爾的紀錄片《醫療內幕》為例，探討西方語境下同類醫療題材紀錄片的表現手法、視聽元素、論點設置的特點。

價值導向：醫療無國界

《醫療內幕》圍繞美國醫療保險體制的黑幕展開論證。導演邁克爾·摩爾以敘述者兼觀察者的身份深入調查醫療內幕，代替觀眾發問：究竟是誰創造了這種體制？這一切是如何開始的？摩爾隱蔽自身作為美國人的身份，避而不談本國制度的優越性，轉而以外視角介入，帶觀眾了解、揭秘美國醫保體制令人詬病之處。通過串聯幾個就醫困難的家庭的故事，展現民眾與醫療保險“陷阱”抗爭時所面臨的困境，說明這不僅是個人的困境，已然變成了一個全民問題。《醫療內幕》（Sicko）又譯作《神經病人》，這或許是導演對美國醫療系統的諷刺之言，不管是有醫保卻被保險合同無情排除在外的人群，還是因無醫保瀕臨死亡的人群，或是在和保險公司僵持過程中病情加劇的人群，沒有人愿意為他們的健康安全負責。在邁克爾·摩爾的描摹下，美國衛生保健系統將這些人變成了“神經病人”。此外，“Sicko”也有“道德敗壞的人”之意，這里正是特指金錢至上、漠視生命的保險公司和其背后勾連著的利益鏈條。

在《醫療內幕》拍攝時期，美國近5000萬人沒有醫療保險，1.8萬人因沒有醫保無條件就醫而在一年內死亡。從無數個例中，導演推導出美國醫療保險具有極度不合理性，醫療鑒定師、負責藥品審批的藥物管理局、負責監督醫療保健行業的國會議員以及保險公司和美國當局不為人知的聯結關系直接將一個個生命換算成經濟利益，醫療保險在某種程度上直接決定了人的生存境遇，而不同醫療體制之下的國民生活情況懸殊。邁克爾·摩爾通過不同的論證方式和剪輯手法，憑借其主觀化的表達層層推進，結尾以摩爾自述式的解說詞傳遞出“醫療無國界”“美國應向其他西方國家學習”的觀點，“不管我們有多少不同，我們息息相關……看到別的國家的優點時，我們應該去學習……我們的觀念正確了，才能解決問題，不管怎樣我們仍然是西方唯一一個沒有免費全民醫療保障的國家”。關于拍攝這部紀錄片的初衷，導演曾表示，他希望觀眾看過《醫療內幕》后，能產生做點事情的欲望，希望這部電影如同一個行動號召令。摩爾通過探究美國醫療保險制度的弊病以及它對普通民眾帶來的可怕后果，并結合其他西方國家的醫療體制及民眾就醫情況作橫向對比，在結尾時訴諸情感化表達，將美國的醫療現狀及導演個人寄望呈現出來，總體構成一個具有說服力的論證結構。

結構及論證方式采用特殊的表現形式。在論證過程中，摩爾充分調動了邏輯推理及訴諸情感、訴諸特殊表現手段等方式。影片的整體結構是一個類比推理的過程，由特殊到特殊，最終歸納出相似屬性。《醫療內幕》在選取典型人物時，其具有特殊性的前提是將觀察對象鎖定為游離于美國醫療保險體制邊緣并患較為嚴重生理疾病的個體/家庭，由邁克爾·摩爾本人作為采訪者，通過問答及訪談的形式展開調查。

開場首先是亞當（Adam）和里克（Rick）的故事。兩位男士在意外事故中受傷，因沒有醫療保險而支付不起高額醫療費。亞當選擇在無麻藥的情況下自行在家縫合傷口，而里克面對自己被電鋸切除的兩根手指頭，不得已在經過醫生估價后選擇保留醫療價格較便宜的無名指而放棄中指。在這一描繪無醫保人群境況的篇章中，針針穿肉的畫面使觀眾目睹了當金錢與身體的傷痛掛鉤時，人有多么蒼白無力。在進入第二篇章之前，觀眾也許還抱有一絲希冀：那么有保險的人群呢？

進入第二篇章后，導演通過觀察記錄部分處在美國現有醫療保險體制之下的人群所面臨的治病就醫情況告知觀眾：保險的有無并沒有多大差別，當疾病降臨時，沒有人愿意陪你分擔。高額的藥物及理療費使得保險公司與投保者之間矛盾重重，導演為揭開美國醫療行業的假面，進一步突出體制的不合理和無人性。在這一篇章集中運用戲劇性元素，打破傳統紀錄片所謂的“真實記錄，客觀中立，將思考留給觀眾”的特征，通過諷刺毒辣但又帶有不失敬的戲謔的手法將素材運用到極致，直接回應了“在資本與商業的博弈中生命被置于何處”這一嚴肅的社會問題。

導演運用夸張的表現形式展現“不能申請醫療保險的范圍”片段，化用《星球大戰》開篇密密麻麻的滾動字幕將無數否定項連續呈現給觀眾，恢弘的交響曲配合剪輯后震撼的視覺效果產生戲謔之意，運用戲仿拼貼的手段將投保人和保險公司來回較量、“斗智斗勇”的場面腦補為史詩般的戰爭，既荒唐又可悲。“請專人查找申請書漏洞”片段，懸疑緊張的音樂配合李·艾納（Lee Einer）致力于為公司挽回經濟損失而不擇手段的場景，大量數據高密度出現，荒誕詭異的音樂使這一系列匪夷所思的操作更加令人氣憤；剪輯時插入卓別林的喜劇片段。導演將這些被醫療保險拒之門外的大量用戶數據以可視化的方式展現于眾，不為人知的商業機密被揭露：醫療檢閱人和醫生為了保證公司10%的拒絕率而拒絕病患的賠付，拒絕賠付和個人獎金掛鉤，每次賠付意味著醫療損失，拒絕醫療賠付是為了為公司省錢和自己盈利；拒絕信是大批量復制的，甚至醫療專家在拒絕信上的簽名都是使用印章蓋的，這便是行業的規則。《醫療內幕》把保險公司的處理方式和這些搞笑行為拼貼在一起，對美國醫療體系的黑暗進行強有力的論證。

接著，導演將患較嚴重疾病的美國個體/家庭與其他國家的患病個體/家庭進行對比，以相當的篇幅展現加拿大、英國、法國、古巴等國家的醫療體制，通過對比最后得出“美國的醫療保險體制需要向其他西方國家學習”的結論。在類比其他西方國家的醫療保險體制時，邁克爾·摩爾多采用歸納總結的論證方法，從不同層面展現不同國家的就醫狀況，使結論具有普遍價值，同時引發觀眾對于美國醫療制度種種弊端的深思。然而，在邏輯推理過程中，導演將前提賦予了特定性，關注對象中不涉及輕癥和日常疾病患者。保險公司與投保者之間的矛盾點往往集中于治療重疾需保險公司承擔的高額保險費用上，針對僅需一般花銷的日常疾病的處理方式我們不得而知。

情感敘述和修辭。除去層層推進的邏輯論證外，摩爾善于利用情感敘述和修辭的力量，借用美國大片、新聞報道及隱喻、暗喻等敘述方式達到“娛樂”“消遣”的諷刺效果，同時借用歷史資料、視頻素材等視覺畫面強化論證。在對個案進行觀察描繪時，摩爾有選擇地將情感化片段與感性化敘述插入其中。例如，表現“保險公司及醫師為降低公司成本”片段中，插入某知名保險公司前醫療鑒定師琳達·佩諾（Linda Peeno）的案例（29分16秒處），由她本人說出“我所有的工作，就一個主要職責，即依靠我的專業醫學知識為我所工作的機構盡力牟取利益……我知道管理式醫療是如何使患者致殘甚至致死的”這揭露事實真相的話時，觀眾憤怒之余再次體會到業界或許還存在良心；運用名人采訪及歷史資料回顧的方式表現英國公民有權接受醫療服務時（59分57秒處），感性化的解說詞“那時英國剛經歷過二戰的毀滅性打擊，整個國家被摧毀得幾近破產，他們一無所有……我們在‘9·11’后的兩個小時里所經歷的痛楚，他們幾乎每一天都在經歷。還記得‘9·11’后我們的感受嗎？我們都團結起來，我想這就是他們的感受。而且戰后他們團結起來所做的第一件事就是給每個人都提供免費的醫療保健”使觀眾產生同理之心；展現第三世界古巴的國民醫療制度時（1小時46分48秒處），摩爾帶領美國一眾需要看病卻沒錢看病的人來到古巴接受治療，他由衷感嘆“我們知道，古巴沒有最好的醫務系統，但是卻是最慷慨的國家，提供醫生、醫療設備給第三世界國家……僅有的不合情理之處，就是他們的醫療保障不盈利”，甚至以曾經敵對的姿態說道“如果一個敵人可以伸出援助之手提供醫療救助，那么還有什么不可能的呢”。訴諸情感化的個人敘述在冷靜的論證面前毫不遜色，同時使得藝術作品的情節發展呈現輕重、緩急的變化，緊張的敘事后通過感性訴說的方式使觀眾的情緒得以調節。這正是《醫療內幕》拿捏觀眾情緒的特殊方式，持續“批判”與“安撫”交迭的敘事節奏。

創作意圖：以娛樂形式反思“嚴肅”命題

《醫療內幕》并不是一部嚴肅的揭秘紀錄片，邁克爾·摩爾也并不是一位只懂得拍攝、制片、研究的媒體人。相較于傳統的政治紀錄片，《醫療內幕》是新穎的、非嚴肅的，導演利用大眾傳媒特性，喚起民眾對于固有醫療體制的質疑與憤怒，再將嚴肅的命題以娛樂的方式展開討論。他以個人視角切入強調集體認同感，最終拋出個人理想信念，由點及面，最終達成建構話語權的效果，觀眾在此敘事策略下欣然接受導演傳遞的觀點。作為一部典型的第一人稱政治紀錄片，娛樂元素的使用豐富了影片的層次，邁克爾·摩爾獨有的個人化敘述模式以及參與式記錄方法均成為吸引觀眾的要素。例如，談到民主問題與社會主義制度時（34分30秒處），摩爾化用蘇聯電影及美國本土電影中集體化生產的畫面、流行樂與老電影、滑稽的特效配上黑白影像資料，“娛樂”了一把美國引以為傲的資本主義制度。摩爾所代表的本土視角下美國社會存在的“社會主義”與真正的社會主義相距甚遠，反而是標榜自由與平等的國度中出現了醫療不平等、醫療不自由的問題。滑稽的電影配樂增強了對比嘲諷的表現力，聲畫對位的方式渲染了娛樂屬性并將這一制度荒誕可笑的一面暴露無遺。又如，摩爾詢問英國醫生日常開什么車、住什么房時（1小時4分8秒處），炫酷的奧迪車如電影特效般華麗登場，夸張的剪輯方式放大了這一細節的含義；當美國的醫生正為了保險公司利益拒絕患者手術要求時，英國的醫生卻忠于醫職，而且收到政府的高額補貼，吃穿用度都不愁。

如此主觀化、大片感的表現手法，使得這個嚴肅的政治主題變得觀感十足。從主題上看，導演邁克爾·摩爾的批判對象和批判立場同主流紀錄片一致，其獨特之處在于對嚴肅紀錄片視聽語言方面的創新及導演個人幽默、搞笑、一改往日“嚴肅紀錄片創作者”形象的表達。影片結尾處，正如古巴人向美國居民提供醫療救助一樣，摩爾向自己的最強烈反對者提供了經濟支援，為其妻子支付了保險和治療金。“如果一個敵人可以伸出援助之手提供醫療救助，那么還有什么不可能的呢？”這一結局盡管存在理想主義色彩，但仍傳遞了導演“醫療無國界”的價值導向。摩爾在重復呼吁著變革不合理制度，同時也用真實的行動傳遞著這一信念。為了使影片更具戲劇張力，導演不吝以犀利的言語和近乎“暴力”的態度抨擊不合理的體制、無人性的商業公司以及政客們的謊言，但仍在收尾時回歸那個溫暖正義、頭戴棒球帽的大叔形象，以煽情策略再度激起人們的共情。

醫療行業的內部規則、真實境況存在著陽光無法普照的部分，邁克·摩爾以探秘、揭秘驅動影片發展，在片尾回歸普適價值：每個人對于不足之處都應該修正、進步，何況是人定的制度，更應適時調整改正。