超聲引導下腰方肌阻滯的應用研究進展

儲國海，譚永星

1桂林醫(yī)學院，廣西桂林541000，2桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院

超聲引導下腰方肌(quadratus lumborum,QL)阻滯(quadratus lumborum block,QLB)作為一種有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，最早由Blanco[1]在2007年提出，是一種腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)延伸方法，最終被命名為QLB[2]。隨后，B rglum在2013年發(fā)現(xiàn)，“三葉草征”可作為QLB中超聲引導下的定位標志[3]。由于QLB鎮(zhèn)痛效果較好，可減輕術(shù)后疼痛、避免大量阿片類藥物所致的不良反應，同時具有并發(fā)癥少、操作相對簡單安全等優(yōu)點，目前已被臨床廣泛應用。QLB的具體作用機制至今尚不明確。目前臨床關(guān)于QLB藥物的最佳劑量、濃度等仍未達成共識?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果就QLB中QL解剖結(jié)構(gòu)、穿刺技術(shù)、作用機制、適應證及并發(fā)癥等方面進行綜述。

1 QL解剖結(jié)構(gòu)

1.1 QL的生理解剖結(jié)構(gòu) QL是一種后腹壁肌肉，起自第12肋骨的內(nèi)側(cè)邊緣和第1～4腰椎橫突，止于后內(nèi)側(cè)髂嵴上緣，在脊柱兩側(cè)，其內(nèi)側(cè)有腰大肌(psoas muscle,PM)，外側(cè)有背闊肌(latissimus dorsi,LD)，后方有豎脊肌(erector spinae muscle,ES)。其中，胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)是超聲引導下穿刺的重要解剖學基礎(chǔ)，是一片融合的腱膜和筋膜層，包裹從胸部延伸到腰椎的背部肌肉，可影響藥物的擴散和分布[4]。。TLF在背部肌肉周圍可分為前層、中層及后層：前層TLF位于QL前方，位于QL及PM之間；中層TLF位于QL與ES之間；后層TLF包裹不是QL，而是位于ES后面。前層TLF內(nèi)側(cè)與PM筋膜相融合，外側(cè)與腹橫筋膜混合。中層TLF向外側(cè)延續(xù)至QL外側(cè)及LD前方，與前層TLF相結(jié)合后成為腹橫肌起始部的腱膜[4]。

1.2 QL超聲下的解剖結(jié)構(gòu) 當患者取側(cè)臥位或俯臥位時，將超聲探頭置于穿刺側(cè)髂棘上方與肋緣下方腋中線或者腋后線水平，先找到找到平行的TAP肌群(從外向內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，向后挪超聲探頭可見TAP肌群逐漸變窄直至消失，轉(zhuǎn)變?yōu)楦呋芈曤炷ぁＯ螂炷ゎ^端或尾端輕微滑動探頭，高回聲影內(nèi)側(cè)深部可見橢圓形低回聲肌肉組織(QL)以L4橫突為莖、PM為前葉、ES為后葉、QL為側(cè)葉典型的“三葉草征”[3](如圖1)。

圖1 超聲引導下QL側(cè)葉中“三葉草征”圖

2 超聲引導下QLB的入路

根據(jù)超聲引導下穿刺入路及給藥位置不同，可將QLB分為外側(cè)路、后路、前路及肌肉間QLB四種方式，不同入路的選擇需要結(jié)合手術(shù)類型、鎮(zhèn)痛平面以及解剖差異等因素。

2.1 外側(cè)路腰方肌阻滯(QLB1) QLB1是將局部麻醉藥物注射在QL外側(cè)面與橫向筋膜連接的目標區(qū)域(TAP肌群延續(xù)至背部逐漸減少到其腱膜部分)。術(shù)中患者取俯臥位或側(cè)臥位，因目標區(qū)域較淺，可選用高頻超聲探頭，置于髂棘上方與肋緣下方腋中線或者腋后線水平處，從3個腹部TAP肌群向延伸識別TLF和背部肌群(QL、PM、ES及LD)，因此QLB1可將穿刺針穿破前腹部肌肉直至到達QL前外側(cè)邊緣，使局麻藥在QL、TLF的中層中擴散。

2.2 后路腰方肌阻滯(QLB2) 術(shù)中患者取俯臥位或側(cè)臥位，選用低頻或高頻超聲探頭，超聲探頭防治方法同“2.1”，將探頭定位到腰方肌及后方豎脊肌，將穿刺針針尖置于QL后方、ES前方,準確定位可使局麻藥通過TLF中間層擴散至筋膜間三角區(qū)[5]。

2.3 前路腰方肌阻滯(QLB3) QLB3術(shù)中需在QL前方注射局麻藥?；颊呷「┡P位或側(cè)臥位，選用低頻超聲探頭，定位QL處于L4椎骨橫突附著水平，使藥物在QL與PM間的TLF前層中擴散。QLB3術(shù)中觀察期間可見明顯“三葉草標志”[3]。

此外，還有一種前路QLB，又稱為肋下QLB[4]。術(shù)中患者取側(cè)臥位，使用低頻超聲探頭，在第12肋尾端L2椎骨橫突外側(cè)約3 cm處定位到QL與PM，將穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)刺入到達QL，使藥物注射于QL與PM間的胸腰筋膜中。此方法具有安全性好等優(yōu)點，因為穿刺位置下方的PM可有效避免針尖過深進入后腹腔。

2.4 肌肉間腰方肌阻滯(QLB4) 相對于其他幾種阻滯方法，QLB4操作較為簡單。患者取俯臥位或側(cè)臥位，選用低頻超聲探頭，在超聲下定位到橢圓形QL，將局麻藥直接注射到QL肌肉間即可。

3 超聲引導下QLB的作用機制

目前QLB的具體麻醉機制尚未完全明確。TLF含有機械感受器、傷害感受器和交感神經(jīng)纖維，局部麻醉藥物向椎旁間隙的擴散以及及椎旁間隙中神經(jīng)纖維抑制被認為是造成內(nèi)臟疼痛覆蓋的主要原因[6]。

超聲下定位QLB術(shù)中應用的關(guān)鍵標志是QL，而TLF是產(chǎn)生阻滯鎮(zhèn)痛的重要部位[5,7，8]。TLF的解剖結(jié)構(gòu)決定局麻藥物沿TLF及胸內(nèi)筋膜通路擴散到椎旁間隙，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，保證麻醉阻滯范圍。除現(xiàn)有的具有支持性的解剖學和臨床文獻報道之外，最近幾項尸體研究[9，10]均支持以上結(jié)論。Dam等[9]在尸體模型中分別在L4、L2水平上用染色劑代替局麻藥物模擬前路QLB，最后發(fā)現(xiàn)胸椎椎旁擴散區(qū)域涉及軀體神經(jīng)和胸部交感神經(jīng)干至T9～T10水平。Elsharkawy等[10]在L1、L2水平模擬前路QLB，發(fā)現(xiàn)染色劑擴散至T7～L2。但研究[11](L3、L4水平)及研究[12](L3水平)均未發(fā)現(xiàn)染色劑在胸椎椎旁擴散，可能原因在于。尸體注射所用針頭路徑和最終針尖位置。因此，注射入TLF中的局部麻醉劑可能擴散到胸椎旁空間，穿刺點和注射椎體水平的選擇會影響局麻藥物擴散的程度，從而影響阻滯平面水平。

QLB的作用機制還有可能跟腰椎神經(jīng)根及其分支阻滯有關(guān)。有學者[13]對QL進行Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色后觀察到QL內(nèi)側(cè)有1～3腰神經(jīng)前支的分支通過，而QL上端有肋下神經(jīng)行走。尸體研究[9,11，12,14]同樣闡述了這種機制，在尸體標本中模擬QLB，將染色劑注射到目標阻滯部位時，可看到大部分腰神經(jīng)叢的分支(包括T12肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng))及L1～L3神經(jīng)根均被染色。

此外，也有學者[6]認為，在TLF的表面層中存在豐富的交感神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)。而TLF筋膜中，存在對局部麻醉劑的作用敏感的高、低閾值機械感受器及疼痛受體，這些受體在急、慢性疼痛的發(fā)展中起著重要作用，QLB可通過局部麻醉阻斷以上受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

腰筋膜間三角(lumbar interfascial triangle，LIFT)[15]的解剖結(jié)構(gòu)是位于中層TLF與ES外側(cè)緣相交位置的一個三角形解剖間隙，可能是QL區(qū)域的重要解剖標志，同時是局麻藥物從QL向后方椎體擴散至椎旁空間導管和潛在途徑。Blanco等[5]研究發(fā)現(xiàn)，QLB2的最佳注射點為LIFT。Elsharkawy等[10]的尸體研究發(fā)現(xiàn)，LIFT可能是麻醉藥物通向下胸椎旁空間的途徑，由此阻滯TLF內(nèi)交感纖維網(wǎng)絡(luò),最終使麻醉藥物產(chǎn)生更高皮膚覆蓋平面。但值得注意的是，藥物在人體中的擴散可能與尸體中不同，尸體研究得來的數(shù)據(jù)可能無法完全預測臨床結(jié)果，尚有待進一步研究討論。

QLB鎮(zhèn)痛平面為T7～L1皮區(qū)[3,5,7,8,10]，受穿刺入路、穿刺針尖位置、藥物容量及解剖差異等多種因素影響。

4 超聲引導下QLB中局麻藥物用量、種類及濃度

目前臨床關(guān)于QLB的局麻藥物類型、體積及濃度仍然沒有達成共識。羅哌卡因作為一種新型的純左旋體長效酰胺類局麻藥物。與布比卡因比較，羅哌卡因心臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，目前已被廣泛用于QLB中。建議QLB中局部麻醉藥劑量范圍為0.2～0.4 mL/kg的0.2%～0.5%羅哌卡因[16]或0.1%～0.25%布比卡因[5]每側(cè)，特別是在進行雙側(cè)阻滯時，需調(diào)整劑量確保不超過毒性閾值。研究[17]發(fā)現(xiàn)，150 mg的羅哌卡因用于QLB中安全性較好。

5 超聲引導下QLB的適應證、并發(fā)癥

5.1 超聲引導下QLB的適應證 接受QLB的髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者住院時間短，阿片類藥物使用量少[18]。Tulgar 等[19]比較了傳統(tǒng)豎脊肌平面阻滯(ESPB)與QLB在為髖關(guān)節(jié)和股骨近端手術(shù)患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與標準靜脈鎮(zhèn)痛方案相比，ESPB與QLB均可提高患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量。且與腰叢神經(jīng)阻滯相比，QLB注射點部位較表淺，具有操作相對簡單安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點[20]。同時見QLB可用于下肢靜脈曲張術(shù)中[21]。

QLB目前已廣泛用于剖宮產(chǎn)[1,5,16]、婦科腹腔鏡手術(shù)[17]中。Kang等[22]等比較了QLB和硬膜外鎮(zhèn)痛(EA)對椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)的影響，發(fā)現(xiàn)QLB的鎮(zhèn)痛作用高度依賴于麻醉藥物的注射位置，超聲引導下QLB 2+3在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。

Dam等[23]在行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者術(shù)前行術(shù)側(cè)單側(cè)QLB(0.75%羅哌卡因30 mL，)對照組予相同劑量0.9%生理鹽水，術(shù)后證實單側(cè)QLB可明顯減少術(shù)后阿片類藥物用量和住院時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。同時，QLB用于體外沖擊波碎石[24]、腹腔鏡腎切除術(shù)[25]等均取得良好鎮(zhèn)痛效果。

研究[26，27]發(fā)現(xiàn)，QLB用于兒科手術(shù)時術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。研究[26]將53例接受單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)或睪丸切除術(shù)的小兒患者隨機分為TAPB與QLB兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)QLB可提供更長、更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Hussein 等[27]比較了小兒下腹部手術(shù)中不同入路QLB的鎮(zhèn)痛效果，最終發(fā)現(xiàn)經(jīng)肌入路QLB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌內(nèi)入路QLB。

目前，QLB已廣泛用于結(jié)直腸癌根治術(shù)[28，29]、開放性腹股溝疝修補術(shù)[30]、開放性肝切除術(shù)[31]、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[32]、胃切除術(shù)[33]中。與傳統(tǒng)TAPB相比，QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[5，17]。但Baytar等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中，QLB和肋下TAPB均可降低患者手術(shù)疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥物消耗，但組間VAS評分和阿片類藥物攝入量間沒有顯著差異。超聲引導下雙側(cè)QLB可明顯減輕結(jié)直腸癌術(shù)后患者的術(shù)后疼痛，可明顯改善老年患者術(shù)后認知功能障礙 (postoperative cognitive dysfunction, POCD)[29]。

脊柱外科術(shù)中應用QLB效果較好，局部麻醉藥物可流向橫突，阻塞腰椎神經(jīng)后分支，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[34，35]。

5.2 超聲引導下QLB的并發(fā)癥 目前為止，尚未有關(guān)于QLB嚴重并發(fā)癥的文獻報道。QLB術(shù)前必須檢查患者凝血功能。QLB可導致局麻藥物分布至椎旁間隙和腰叢，可延長患者運動阻滯時間，增加患者低血壓的風險。QLB術(shù)中注射部位解剖結(jié)構(gòu)復雜、血管分布豐富、局麻藥用量較大等，術(shù)中存在局麻藥物誤入血管導致藥物中毒的潛在性風險。有學者[36]認為，股神經(jīng)阻滯可能是QLB3的并發(fā)癥，由于TLF和髂筋膜的解剖結(jié)構(gòu)較近，增加麻醉藥物向下擴散的可能性，直至髂筋膜導致股四頭肌無力。偶見QLB后肝臟增大[37]、Horner綜合征和上肢無力[38]的個例。

綜上所述，QLB作為一種有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，充分了解其解剖結(jié)構(gòu)、操作技術(shù)及作用機制對其有效和安全使用至關(guān)重要。目前，研究已證實QLB可為腹部、髖部及部分下肢手術(shù)提供良好鎮(zhèn)痛效果，且與傳統(tǒng)的TAPB鎮(zhèn)痛方法比較，QLB鎮(zhèn)痛范圍更廣。但目前為止，最佳的QLB入路方式、最適宜的局麻藥濃度以及產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應的具體機制尚未完全清楚，尚需臨床進一步研究。