1例子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌的診斷及治療

鄭巍，顧玉青，楊曉俊，李亞男，張彬，錢祝銀

南京醫科大學第二附屬醫院，南京210011

研究[1]顯示，脾轉移癌臨床極其少見，僅占惡性腫瘤轉移患者的0.96%。子宮內膜癌的孤立性脾轉移癌更是罕見，國內外文獻僅有少量報道。大多數脾轉移癌患者早期無癥狀，因此很難早期發現。國內目前僅有2例對子宮內膜癌孤立性脾轉移癌的報道，對患者的診治缺乏成熟的經驗。本研究回顧性分析了1例子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌患者的臨床資料，探討子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者，女，69歲，2019年6月4日因“子宮內膜癌術后2年余，左上腹疼痛不適10余天”入院。患者于2016年9月因子宮內膜癌行腹腔鏡子宮+雙側附件+盆腔淋巴結+主動脈旁淋巴結+大網膜切除術，術后病理提示：子宮體腺癌，Ⅱ～Ⅲ級，為高級別漿液性腺癌，腫塊大小4.5×2.5×0.7 cm，侵犯子宮肌壁小于1/2全層，癌組織未累及子宮頸黏膜；淋巴結(左盆腔、右盆腔、主動脈旁、髂骨)無轉移；P16(++++)、P53(++++)、ER(10%)、PR(-)、Ki-67(80%+)、vimentin(-)、PTEN(++)、Pax-8(focus+)。術后因患者拒絕而未行放化療。患者于2019年5月22日勞作后開始出現左側腰腹部疼痛，呈持續性鈍痛，疼痛數字評分法(NRS)評分3分，至濱海縣人民醫院進行腫瘤指標篩查，其中糖類抗原CA-125水平為466.52 U/mL,明顯升高，其余結果正常；同時CT檢查提示：①腹腔鏡子宮+雙側附件+盆腔淋巴結+主動脈旁淋巴結+大網膜切除術后變化(盆腔內未見子宮及其附件)；②脾臟占位性病變(囊性)。遂轉至我院就診，入院查腹主動脈CT+門靜脈血管CT(CTA+CTV)提示：脾臟體積增大，脾內見多發類圓形低密度影，大小約7.6×5.0 cm，邊界欠清，其內多見分隔，增強病灶囊壁及分隔可見輕中度強化，周圍見低密度影，呈“雙環征”表現，病灶部分突出于脾臟輪廓(見圖1)，考慮脾臟膿腫或者惡性腫瘤轉移可能。由于患者沒有發燒、嘔吐或白細胞上升這些脾臟膿腫的特征，排除脾臟膿腫可能。結合病史，初步診斷為子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌。

注：箭頭處為病灶圖1 患者的CTA+CTV檢查圖像

患者于2019年6月10日接受脾切除術治療。術中探查腹腔、盆腔未見明顯占位性病灶，網膜已切除；可見脾臟增大，表面可及多處腫塊，腫塊質地硬，局部侵犯側腹膜。手術切除病變侵犯的脾臟、部分腹膜及腹膜外脂肪組織(見圖2)。術后病理見：切除脾臟一個，大小14.5×9×5 cm,腫塊大小9×7.5×4.5 cm，部分為囊性，囊性組織壁厚約0.3 cm，實部斷面呈灰白色，局部為灰紅色，易碎。免疫組化結果顯示：ER(-)、PR(-)、Vimentin(-)、P53(+++)、CA125(+)、WT1()、PTEN()、P16(+++)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、Ki-67(80%)、Pax-8(+)。結合術后病理，明確診斷為子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌。患者手術治療1周后恢復良好，拒絕行后續化療治療。

注：中心灰白部分為癌灶。圖2 患者切除的脾臟、部分腹膜及腹膜外脂肪組織標本

2 討論

本例患者原為子宮內膜高級別漿液性腺癌，惡性程度高，且因患者拒絕而術后未行放化療。術后32個月，患者因明顯左下腹痛就診，入院CT檢查發現脾臟占位性病變，根據美國子宮內膜癌的診斷指南[2]，結合體征、病史和CT檢查等結果，初步診斷為子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌，后行脾切除術治療，術后病理和免疫組化均證實為子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌。

研究[3, 4]顯示，由于脾動脈與腹主動脈呈銳角、脾傳入淋巴管少、脾包膜的節律性收縮以及脾臟的抗腫瘤免疫活性等特殊的解剖結構和微環境，脾臟并不是一個常見的癌細胞轉移部位；Peters[5]提出的理論指出: 脾臟在粒細胞的生理性破壞過程中具有很高的活性，其促細胞凋亡環境可以誘發腫瘤細胞的凋亡，抑制腫瘤細胞存活，因此腫瘤轉移累及脾臟的患者比較少見，主要是乳腺癌、肺癌、結直腸癌和黑色素瘤，其中孤立性脾轉移最常見的來源是結直腸癌和卵巢癌，這些腫瘤轉移灶通常位于脾臟包膜上，預示著播散性轉移，預后不良。國外統計的近100例孤立性脾轉移患者中，有一半以上來源于女性生殖道，其中最常見的是卵巢惡性腫瘤(30例)，其余包括子宮內膜癌(13例)、宮頸癌(6例)和輸卵管癌(1例)[6]。子宮內膜癌的脾轉移一般是孤立性的，預后良好，臨床上非常罕見，迄今為止，國內外文獻[6～10]共報道了17例，國內僅有2例。

脾轉移癌一般是癌細胞通過血行轉移到脾實質內發生的，通常形成孤立的轉移灶[11～13]。由于早期是血行轉移，脾臟的抗腫瘤免疫活性導致轉移的癌組織生長受限，因此子宮內膜癌孤立性脾轉移通常會有一段臨床潛伏期。在已報道[6～10]的17例子宮內膜癌孤立性脾轉移癌患者中，復發時間從11個月到120個月不等，平均潛伏期為33.48個月。本例患者在術后32個月出現癥狀，與相關研究結果一致。脾轉移癌多侵犯脾臟的上極、下極或門部，少數浸潤包膜[14～16]。研究[8]顯示，脾轉移癌主要有4種類型：結節型、彌漫型、粟粒型和膜型。本例患者為結節型，與國內2例報道一致。

子宮內膜癌孤立性脾轉移癌的臨床表現不典型，且脾區疼痛、脾臟腫大等典型陽性癥狀體征少見，故臨床易出現漏診、誤診，早期發現多依賴于腫瘤病史以及影像學檢查。子宮內膜癌孤立性脾轉移癌的首選診斷方法為常規超聲、CT和MRI檢查，脾切除術后的組織病理學檢查可以確診腫瘤類型。La Fianza等[17]在對腫瘤切除術后脾轉移檢測的研究中發現，超聲和CT對病灶的診斷均表現出較高的敏感性和特異性，但對于微結節轉移灶和脾腫大的早期檢測，CT更有優勢。近十年來，正是由于這些影像學檢查手段被規律運用于腫瘤患者的隨訪過程中，才增加了孤立性脾轉移癌的發現率，相關的病例報告在不斷增加。

在腫瘤患者的隨訪過程中發現孤立的脾臟占位時，應優先考慮腫瘤轉移的可能，但在臨床實際中，僅依靠影像學表現，很難將轉移性脾癌與原發性脾臟病變(例如淋巴瘤，血管瘤或傳染性疾病)相鑒別。研究顯示，血清癌胚抗原和糖類抗原19-9等腫瘤標志物的水平，對于轉移性脾癌的早期診斷有一定的價值[18]；18F-FDG正電子發射斷層掃描有助于區分脾臟占位性病變的良惡性[19]，但確診仍需行組織學診斷。脾臟作為一個高度血管化的器官，其潛在的出血風險較大，因此通常被認為不適合進行細針穿刺(FNA)，但Cavanna等[20]研究顯示,該技術安全有效(160例行FNA脾臟活檢的患者，結果總準確率為98.1%，無1例發生并發癥)。子宮內膜腺癌的病理免疫組化結果具有較高的診斷價值，原發性腫瘤及其轉移多為CK7、CA-125陽性和CK20陰性，可作為判斷脾臟轉移來源是否為子宮內膜癌的依據。

脾切除術作為治療良性脾腫瘤和惡性血液病的標準治療手段，為孤立性脾轉移癌患者提供了根治的機會，脾切除術不僅能減輕脾腫大的疼痛、預防脾破裂、脾靜脈血栓形成等嚴重并發癥，還減少了腫瘤從脾臟向遠處擴散的機會，并提供了治愈或延長生存期的可能性[21]。Makrin等[22]報告了他們使用脾切除術治療28例孤立的脾臟腫瘤的成功經驗，患者無1例術后死亡，并提倡將其用于大多數脾臟腫瘤的治療。研究[2]顯示，脾切除術已成為治療子宮內膜癌孤立性脾轉移癌的首選方法。

綜上所述，子宮內膜癌術后孤立性脾轉移癌較為罕見，存在臨床潛伏期，臨床表現無特異性，CT檢查有一定的診斷價值，確診需病理學檢查。子宮內膜癌患者術后需定期復查，一旦確診有脾轉移癌，需盡早行脾臟切除術治療，并可追加術后輔助化療，以最大程度延長患者的生存期。盡管子宮內膜腺癌引起的脾臟轉移很少，但脾臟作為潛在轉移區域，需引起臨床重視。