白內障術后早期接受散瞳處理的NPDR并白內障患者瞳孔直徑及眼部血流動力學變化

陳妍鵬,仝真真,趙亭亭,呂紅娟,李毅

河北北方學院附屬第一醫院,河北張家口075000

非增殖性糖尿病視網膜病變 (NPDR)合并白內障是臨床常見的眼部疾病，患者主要臨床表現為視力嚴重下降，需行白內障手術。但研究[1，2]發現，NPDR合并白內障患者行白內障手術后瞳孔不易散開，給后續眼底病變的診療帶來很大困難，嚴重影響預后。目前，關于改善NPDR合并白內障患者白內障手術治療后瞳孔直徑方法的研究已成為熱點。我們觀察了NPDR合并白內障患者接受白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術后早期每日散瞳對瞳孔直徑及眼部血流動力學的影響，以期為臨床患者術后的瞳孔管理提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月～2019年6月來我院就診的白內障合并NPDR患者100例(共100眼)為研究對象，根據隨機數字表法分成對照組、觀察組，每組各50例。納入標準：①符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[3]中NPDR的診斷標準，經熒光素鈉眼底造影確診；②患者均符合白內障手術指征；③BMI<24.0 kg/m2；④術前空腹血糖≤8 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%；⑤病史資料完整，且依從性好，溝通正常；⑥患者了解實施研究方案可能產生的利弊，自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：①合并高血壓者；②合并其它影響瞳孔散大因素的眼部病變者：如青光眼、屈光不正、眼科手術史、眼外傷、虹膜紅變、瞳孔粘連、視神經萎縮、激光治療、抗血管內皮生長因子治療、葡萄膜炎等；③服用影響眼部動脈血流動力學變化的藥物：如蘆丁類、血管緊張素轉換酶抑制劑等；④患有影響眼部動脈血流動力學變化的疾病：如頸動脈海綿竇或硬腦膜動脈海綿竇短路、眼眶原發性腫瘤、眼部轉移瘤、眼眶炎性假瘤等[4]；⑤吸煙者；⑥對治療藥物過敏者；⑦病史資料收集不完整者。觀察組男30例、女20例，年齡(55.89±2.96)歲，糖尿病病程(10.32±2.32)年；對照組男29例、女21例，年齡(54.53±2.67)歲，糖尿病病程(10.34±2.34)年。兩組均行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術，觀察組手術時間(15.21±4.01)min，術后散瞳前瞳孔直徑(5.14±1.58)mm；對照組手術時間(15.23±5.05)min，術后散瞳前瞳孔直徑(5.26±1.43)mm。兩組性別、年齡、糖尿病病程、手術時間、術后散瞳前瞳孔直徑等資料具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，納入者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術后散瞳方法 以手術次日為術后第1天，觀察組術后相同時間點于照明條件充足的室內予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次散瞳時輕輕分開患者上下眼瞼，將滴眼藥滴入下瞼結膜囊內，每次1～2滴，每隔5 min一次，連續3～5次，直至瞳孔對光反射消失。對照組只于術后第7、14天散瞳。

1.3 眼部血流動力學指標、瞳孔直徑、散瞳時間及散瞳后瞳孔直徑達標情況觀察 ①眼部血流動力學指標：分別于術后第7、14天散瞳結束后即刻觀察并記錄患者視網膜中央動脈和睫狀后短動脈的眼部血流動力學變化。應用GE Voluson E6型彩色多普勒超聲診斷儀,高頻線陣探頭，頻率6～15 MHZ,患者取仰臥位,輕閉雙眼，將探頭輕觸上瞼，首先于眼球后三角區內獲得視神經影像,在其暗區內利用頻譜多普勒獲得視網膜中央動脈的舒張末期血流速度(EDV)、收縮期速度峰值(PSV)及阻力指數(RI)，同法再于視神經周圍近視神經暗區處獲得睫狀后短動脈的血流頻譜。②瞳孔直徑、散瞳時間：兩組分別于術后第7、14天散瞳結束后即刻測量散瞳后瞳孔直徑，記錄散瞳時間。瞳孔直徑由護士于相同時間點和照明條件充足的檢查室內在患者瞳孔對光反射消失后用直尺測量散瞳瞳孔直徑大小并記錄，散瞳時間則從第 1次給藥時間開始計時,至瞳孔對光反射消失結束。③散瞳后瞳孔直徑達標情況：兩組分別于術后第7、14天散瞳即刻觀察并記錄兩組瞳孔直徑，理想達標為散瞳后瞳孔直徑≥7 mm；基本達標為散瞳后瞳孔直徑介于5～7 mm；未達標為散瞳后瞳孔直徑≤5 mm[5，6]。

2 結果

2.1 兩組視網膜中央動脈及睫狀后短動脈的EDV、PSV、RI比較 術后第7、14天兩組視網膜中央動脈及睫狀后短動脈EDV、PSV、RI比較見表1、表2。

表1 術后第7、14天兩組視網膜中央動脈EDV、PSV、RI比較

表2 術后第7、14天兩組睫狀后短動脈EDV、PSV、RI比較

2.2 兩組散瞳后瞳孔直徑、散瞳時間比較 觀察組術后第7天瞳孔直徑、散瞳時間分別為(5.83±1.51)mm、(25.41±5.83)min,對照組分別為(5.64±0.72)mm、(28.16±4.37)min；觀察組術后第14天瞳孔直徑、散瞳時間分別為(6.78±1.68)mm、(23.72±4.98)min,對照組分別為(5.35±0.45)mm、(27.33±5.45)min；與對照組比較，術后第7、14天觀察組瞳孔直徑長，散瞳時間短(P均<0.05)。與第7天比較，術后第14天觀察組瞳孔直徑長、散瞳時間短(P均<0.05)。

2.3 兩組瞳孔達標情況比較 觀察組術后第7天瞳孔理想達標、基本達標、未達標分別為17、24、9例，對照組分別為16、23、11例，觀察組術后第14天瞳孔理想達標、基本達標、未達標分別為21、25、4例，對照組分別為14、20、16例，與對照組比較，觀察組術后第14天的瞳孔達標率(理想達標率、基本達標率)更高(P均<0.05)。

3 討論

糖尿病患者發生白內障的風險增加2～5倍，原因包括晶狀體在高滲透環境下發生水腫混濁、晶狀體上皮細胞凋亡，氧化自由基產生及抗氧化能力下降等[7,8]。糖尿病患者常表現為散瞳困難，尤其對合并白內障的NPDR患者這一問題更為棘手，主要表現為散瞳時間顯著延長，瞳孔散大不理想等。為此國內外已經有很多學者對如何達到理想瞳孔直徑進行了很多研究，比如:①術前應用非甾體散瞳藥幫助散瞳[9]；②散瞳時增加點眼次數或藥物濃度，甚至將含有散瞳藥的脫脂棉置于結膜穹隆，以增大藥物的濃度鞏固散瞳效果[10]；③側切口制作后行少量含有腎上腺素的BSS前房灌洗，粘彈劑撐開瞳孔[11]；④借助器械：雙手虹膜撐開、虹膜放射狀切開、虹膜拉鉤、虹膜擴張器[12]，但這些仍不能滿足臨床的需要。對術前發現已經存在糖尿病視網膜病變的患者我們往往需要在術后及時進行眼底檢查，必要時酌情補充眼底激光治療，術后瞳孔散不開，就會嚴重影響患者眼底的觀察范圍和治療效果，多數學者[13]認為,白內障術后3～6個月糖尿病性視網膜病變進展明顯，NPDR患者最早可在術后2周行光凝治療來延緩和控制DR的發生、發展，所以本研究的時間是在術后2周內也就是激光治療前進行，選擇作用迅速、短暫、安全的短效散瞳劑復方托吡卡胺滴眼液對觀察組患者進行每日散瞳，來達到活動瞳孔的目的。

孫郁等[4]研究表明,糖尿病患者視網膜中央動脈、睫狀后短動脈血流阻力增高,血流速度降低,原因可能是糖尿病損害了視網膜的微動脈及毛細血管的結構,造成周細胞變性、基底膜增厚、內皮細胞增生,毛細血管管腔縮窄,甚至閉塞,同時糖尿病可造成紅細胞和血小板聚合力增加,當代償性調節機制不能起作用時,視網膜血流減少。在本研究中，與術后第7天比較對照組術后第14天視網膜中央動脈及睫狀后短動脈的EDV、PSV減小 ，RI值升高，原因可能是由于手術本身的刺激、術后各類炎癥因子的升高以及血—房水屏障削弱等因素進一步加重了視網膜和脈絡膜的血流灌注不良。與對照組相比較，術后第7、14天觀察組視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的EDV、PSV平均值均升高，RI平均值下降，且兩組比較差異有顯著統計學意義，并且與術后第7天比較，術后第14天觀察組視網膜中央動脈、睫狀后短動脈的EDV、PSV上升及RI下降，分析原因一方面由于復方托吡卡胺中的去氧腎上腺素成分對眼部血流存在影響，它可以加快血管內的血液流動速度，降低血流阻力，另一方面觀察組術后每日散瞳活動瞳孔，能夠起到促進眼內血液循環及功能恢復。

瞳孔位于虹膜中央，瞳孔括約肌受動眼神經的副交感神經支配，興奮瞳孔縮小，瞳孔開大肌由交感神經支配，興奮使瞳孔散大[14]。復方托吡卡胺為托吡卡胺和去氧腎上腺素的混合制劑, 托吡卡胺為M膽堿受體阻斷藥，去氧腎上腺素是腎上腺素α受體興奮藥，由托吡卡胺引起的瞳孔擴約肌松弛,由去氧腎上腺素引起的瞳孔開大肌收縮散瞳,糖尿病患者對局部應用抗膽堿能藥物的散瞳反應較弱,但對聯合應用抗膽堿能藥物和腎上腺素能藥物的散瞳反應較佳 ,故本研究選擇復方托吡卡胺滴眼液散瞳。Cunliffe等[15]報道，糖尿病患者大多在白內障手術后 2周內出現纖維素性滲出，并可導致虹膜后粘連，對虹膜形成牽拉等，因此本研究在術后2周內受炎癥等因素的影響[16]，散瞳瞳孔直徑小于前者。③NPDR患者超聲乳化時間延長，致使超聲能量對虹膜的損傷加重[17]。王樹林等[1]研究發現，白內障合并 NPDR 患者行超聲乳化白內障摘除術與非超聲乳化白內障小切口摘除術均可使術后散瞳后的瞳孔直徑變小，但非超聲乳化白內障小切口摘除術可能對散瞳后瞳孔直徑的影響更明顯。本研究中，術后第7、14天對照組的瞳孔直徑、散瞳時間組內比較差異無統計學意義，可能由于相隔時間太短，結果不明顯。與對照組相比較，觀察組在第7、14天，瞳孔直徑及散瞳時間均具有統計學差異，并且術后第14天瞳孔直徑長于術后第7天、散瞳時間短于第7天，可以看出術后每日散瞳可以有效的增加術后的散瞳直徑，縮短散瞳時間。

本研究觀察組散瞳后達標率均明顯高于對照組，說明術后2周內通過每日散瞳活動瞳孔，能夠使瞳孔基本達到理想的散瞳直徑，分析原因可能活動瞳孔可以促進眼內血液循環，預防后粘連，幫助受損的虹膜微循環及神經功能恢復，更有利于散瞳后在理想瞳孔直徑下對糖網患者眼底病變的觀察和治療。

綜上所述，術后早期每日對合并白內障的NPDR患者進行術眼散瞳活動瞳孔，可改善術后散瞳困難，使散瞳后接近或達到檢查所需瞳孔直徑，縮短散瞳時間。但對于糖尿病合并白內障患者白內障手術治療后是否需要常規每日散瞳、是否聯合非甾體類滴眼液散瞳效果更佳等問題均需要進一步研究。