關節鏡下ACL重建并半月板修復后半月板不愈合的危險因素分析

王平，武春雷，許巍，張紅，張弛

(聯勤保障部隊第983醫院骨科，天津 300142)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)撕裂是膝關節常見損傷之一，損傷可導致膝關節前向、前外旋轉不穩，遠期可導致膝關節骨關節炎，嚴重影響患者正常活動和日常生活[1]。相關研究表明，近年來隨著運動健身理念在人群中的普及，ACL撕裂的發病率逐漸增加，而高達65%的ACL撕裂者會并發半月板損傷，對于ACL撕裂合并半月板損傷的患者，常采用關節鏡下ACL重建聯合半月板修復術治療，術后半月板不愈合率在50.0%～55.7%之間[2-3]。目前，關于術后半月板不愈合的相關危險因素尚不明確，且國內外相關研究較少。本研究收集2017年5月至2018年6月于我院行關節鏡下ACL重建并半月板修復的患者，旨在探討術后半月板不愈合的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準及排除標準 納入標準：(1)關節鏡下診斷ACL完全撕裂；(2)關節鏡下診斷合并半月板損傷；(3)ACL采用自體股薄肌腱和半腱肌腱移植重建；(4)同意參加本次研究，并簽署同意書。排除標準：(1)合并后交叉韌帶損傷或內外側副韌帶損傷者；(2)既往有患側膝關節手術史者；(3)多發性膝關節松弛癥者；(4)合并膝關節骨關節炎者；(5)合并重要臟器嚴重疾病者；(6)有精神疾病或配合困難者。

1.2 一般資料 共92例患者納入本研究，6例失訪，剩余的86例患者中術后49例痊愈列為愈合組，其余37例部分愈合或未愈合列為未愈組，手術愈合率為56.98%(49/86)。兩組間身體質量指數(body mass index，BMI)差異具有統計學意義(P<0.05)，而性別、年齡、高血壓、糖尿病、長期吸煙、長期飲酒等方面差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究已通過本院倫理委員會審批，患者及家屬已簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比

1.3 手術方法 行硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取平臥位，術區常規消毒鋪巾。患膝屈曲位，分別于外側和內側膝眼建立工作通道，關節鏡常規觀察關節腔內各組織結構情況，若見半月板撕裂，則將刨刀及射頻儀于內側工作通道進入，給予清理半月板殘端及滑車面軟骨，用刨刀將半月板撕裂部分予以刨削修整及新鮮化處理后，采用Fast-Fix系統將半月板撕裂處縫合(自撕裂兩端分別進針，確認縫合針固定牢靠后，推進器打結，若需要縫合兩針及以上，則兩針之間間距約為5mm)，剪短線尾，探鉤探査見半月板固定牢靠，修復結束。若査看見前交叉韌帶完全撕裂，殘端松弛，后交叉韌帶完整。自脛骨結節內側切口內顯露股薄肌腱和半腱肌肌腱，用直角鉗勾起腱性末端，取腱器切取兩肌腱，肌腱的兩端用2號肌腱線編織縫合，翻轉折疊成四股肌腱條，鹽水紗布覆蓋、備用；以常規方式建立前交叉韌帶隧道和脛骨隧道，用探鉤將股骨側的牽引線的一端拉至脛骨隧道外口。將編織好的肌腱套入Endobutton袢中，通過牽引線將Endobutton的拉線引出至股骨隧道外口，將肌腱拉入股骨隧道內并翻袢，于膝關節屈曲30°拉緊前交叉韌帶，脛骨端擰入可吸收界面螺釘固定，關節鏡下探査見重建的前交叉韌帶張力完好、無撞擊。査體前后抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性。

1.4 觀察指標及評價標準 術后隨訪18個月，末次復查膝關節MRI，參考Crues等[4]的MRI評估標準：(1)完全愈合：掃描的所有層面均未見Ⅲ級信號；(2)部分愈合：掃描的部分層面出現Ⅲ級信號；(3)不愈合：掃描的多個層面出現Ⅲ級信號或見半月板移位。將完全愈合歸為愈合組，部分愈合及不愈合歸為未愈組，愈合率=完全愈合/總例數×100%。對比兩組患者一般情況(性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、長期吸煙情況及長期飲酒情況)、手術情況(軸移試驗、Tenger評分、半月板損傷部位、受傷時間、ACL撕裂類型、半月板撕裂長度、半月板損傷部位、半月板損傷區域、手術方式、半月板縫合針數)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例數表示，計量資料采用賦值方式轉化為計數資料后采用例數表示，計數資料組間比較采用卡方檢驗或連續校正卡方檢驗。危險因素分析將單因素分析中有統計學意義的統計量納入多因素Logistic回歸分析，并計算比值比(oddratio，OR)和95%可信區間(confidence interval，CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關情況對比 兩組的Tenger評分、受傷時間、ACL撕裂類型、半月板損傷區域比較差異有統計學意義(P<0.05)；半月板損傷部位、半月板撕裂長度、手術方式、半月板縫合針數比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 術后半月板不愈合的多因素分析 以是否愈合為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中具有統計學意義的項目，即BMI、Tenger評分、受傷時間、ACL撕裂類型、半月板損傷區域為自變量，進行共線性檢驗，結果為方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)均小于5，容忍度均大于0.2，說明納入的自變量之間無明顯的共線性關系。自變量賦值按表2、3賦值后進行多因素Logistic回歸分析，結果見表3。BMI[OR=5.610，95%CI(1.447～21.759)，P<0.05]，Tenger評分[OR=4.237，95%CI(1.142～15.722)，P<0.05]，受傷時間[OR=5.280，95%CI(1.059～26.340)，P<0.05]，ACL撕裂類型[OR=9.517，95%CI(2.197～41.230)，P<0.05]，半月板損傷區域[OR=2.915，95%CI(1.201～7.073)，P<0.05]是半月板不愈合的獨立危險因素。

表2 兩組患者手術相關情況對比

表3 術后半月板不愈合的多因素分析

2.3 典型病例 (1)23歲男性患者，主因“左膝關節扭傷后疼痛、關節不穩1個月”入院。診斷：左膝關節內側半月板撕裂；左膝關節前交叉韌帶斷裂。擇期行關節鏡下前交叉韌帶重建(取同側股薄肌、半腱肌)、半月板修整縫合手術治療。術后經康復鍛煉患者恢復正常活動，無關節疼痛，無關節不穩癥狀(見圖1～6)。(2)21歲男性患者，主因“跌倒致右膝關節疼痛、活動受限4個月”入院。入院完善膝關節MRI示右膝關節外側半月板撕裂、右膝關節前交叉韌帶斷裂。擇期行手術治療，術中關節鏡下見前交叉韌帶斷裂、外側半月板一長約2 cm的斜行撕裂口，給予前交叉韌帶重建、半月板修整縫合。術后8個月隨訪，患者仍訴活動時右膝關節隱痛，復查膝關節MRI仍可見右膝關節外側半月板內線狀高信號，提示半月板不愈合(見圖7～10)。

3 討 論

ACL和半月板均屬于膝關節重要結構，其損傷會嚴重影響膝關節穩定功能及緩沖震蕩的作用，可繼發膝關節骨關節炎，嚴重者需行膝關節置換。半月板的修復受較多因素的影響，有研究表明在單純半月板修復術術后，高齡、高BMI、病程長會影響半月板的愈合[5-6]。相關研究還顯示ACL重建聯合半月板修復較單純半月板修復，術后半月板愈合率可顯著提高，分析原因可能為韌帶重建時的股骨和脛骨的轉孔部位會有血液滲出，其為半月板的愈合提供了充足組織修復細胞和養分[7-9]。目前關于半月板不愈合危險因素尚不完全了解，且罕有關于ACL重建并半月板修復后半月板不愈合的危險因素的報道。

圖1 術前冠狀位MRI示內側半月板撕裂(紅區) 圖2 術前矢狀位MRI示內側半月板撕裂(紅區) 圖3 術前MRI示前交叉韌帶斷裂，形態低平，股骨止點不連續

圖4 術后15個月冠狀位MRI示內側半月板愈合(紅區) 圖5 術后15個月矢狀位MRI示內側半月板愈合(紅區) 圖6 術后15個月MRI示前交叉韌帶重建形態、連續性好

圖7 術前MRI示前交叉韌帶走形低平，股骨止點明顯高信號 圖8 術前MRI示外側半月板撕裂(白區) 圖9 術后8個月MRI示ACL重建術后韌帶走形好 圖10 術后8個月MRI示外側半月板愈合不佳，重建韌帶的股骨隧道影

本研究中，86例行ACL重建并半月板修復的患者，術后有49例半月板痊愈，術后愈合率為56.98%。Hiranaka等[2]的研究結論與本研究結論相似，納入的20例研究對象中，術后10例半月板痊愈(50.00%)。Kanto等[3]納入了115例研究對象，均采用ACL重建聯合半月板修復術，術后平均17個月的隨訪中，有64例痊愈(55.65%)。但閏金明等[7]的研究中半月板愈合率高達86.96%，分析原因可能是其對愈合率的定義與本研究有差異。

本研究結果表明，BMI≥24 kg/m2是半月板不愈合的獨立危險因素，其導致半月板不愈合風險是BMI<24 kg/m2者的5.610倍。Van der List等[10]的研究與本研究結論相似，其研究中指出患者BMI越高，半月板與關節軟骨之間的摩擦力越大，從而導致半月板損傷的修復受阻。王旭等[11]的研究也表明，患者BMI越大，其膝關節負重越重，會對半月板愈合產生影響，導致半月板愈合時間延長，且BMI>25 kg/m2者半月板不愈合風險是低BMI者的1.76倍。而美國一項2005—2015年回顧分析研究中，共納入了1萬余例行ACL重建聯合半月板修復的患者，研究結論顯示，BMI每增加1.0 kg/m2，半月板不愈合風險將增加1.6%[12]。

Tenger評分是反應膝關節運動功能的評分標準，評分越高則表明膝關節運動功能越好。本研究結果表明，Tenger評分≥8分是半月板不愈合的獨立危險因素，其導致半月板不愈合風險是Tenger評分<8分者的4.237倍。分析原因，可能是Tenger評分越高，膝關節運動功能越佳，而患者活動量過大可能會加重半月板損傷，且不能為半月板的修復創造一個良好的環境[13-14]。同時，本研究還表明，復發性ACL損傷以及受傷時間≥3個月均會顯著增加半月板不愈合的風險，復發性ACL撕裂者半月板不愈合風險是初發者的9.517倍，而受傷時間≥3個月者半月板不愈合風險是受傷時間<3個月者的5.280倍。相關研究與本研究結論相似[15-16]，研究指出，復發性ACL撕裂及受傷時間過長者，半月板與關節軟骨之間長時間的應力改變，部分區域應力明顯增加，加上脫落的軟骨組織刺激關節內發生免疫性炎癥反應，影響半月板的修復。

半月板的外側1/3因血供豐富被稱為紅區，該區域可通過血管及關節液滲透獲取營養，營養供應豐富；中、內1/3因血供少或無血供被稱為紅白區及白區，該區域則主要依靠關節液的滲透作用來獲取營養，營養供應十分匱乏[17]。而本研究結果表明，半月板損傷區域位于紅白區或白區者半月板不愈合風險是紅區的2.915倍，分析原因主要是紅區血供及營養供應豐富，半月板損傷后自我修復和再生能力強，而紅白區和白區的血供和營養供應匱乏，半月板的修復再生能力較弱。Singh等[18]和De Phillipo等[19]的研究也比較了不同部位半月板術后愈合情況，結果均表明紅區半月板愈合率顯著高于紅白區或白區。Matsushita等[20]的研究中，根據半月板損傷區域不同，將研究對象分為紅區、紅白區和白區三組，在術后18個月的隨訪中，紅區患者半月板愈合率最高，紅白區次之，白區愈合率則最低。

綜上所述，BMI≥24 kg/m2、復發性ACL撕裂、Tenger評分≥8分、受傷時間≥3個月、半月板損傷區域為紅白區或白區為關節鏡下ACL重建并半月板修復后半月板不愈合的危險因素。