負壓封閉引流術在兒童大面積皮膚軟組織損傷中的應用

劉磊 胡楠 馮瑞 齊鴻燕

近年來，兒童創傷呈逐年增加趨勢[1]。大面積皮膚軟組織嚴重碾挫傷和/或撕脫傷，常伴有肌腱、神經及骨骼外露，往往合并嚴重污染、大范圍軟組織壞死或缺損。外傷后受損軟組織出現不同程度壞死會喪失反取皮回植機會，創面基底條件差，一期手術植皮成活率低。創面處理不及時或不恰當會導致創面愈合不良，出現感染、臟器功能衰竭等一系列并發癥，甚至危及生命[2]。負壓封閉引流(VSD)適用于各種軟組織缺損和創面的臨床治療，療效肯定[3-4]。我科在2016年9月至2019年12月對57例外傷導致的大面積皮膚軟組織損傷患兒應用VSD進行創面處理，效果滿意，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共57例患兒(126處創面)，其中男性34例，女性23例；年齡1歲7個月至16歲。致傷原因：犬咬傷2例，車禍傷55例。入院時間為傷后6 h至15 d不等。入院時12例伴有低血容量性休克，5例伴有膿毒血癥，23例伴有創面感染。伴有骨折37例，行骨折復位外固定22例，保守治療15例。18例患兒在外院行軟組織原位清創縫合或反取皮回植后軟組織完全壞死。創面主要位于四肢，部分患兒存在軀干和臀部受累，少部分創面累及頭皮、肛周和會陰部。

我們使用的VSD材料(威高集團有限公司)的主要成分為聚氨酯海綿敷料。

1.2 治療方法

1.2.1 手術清創

盡量清除創面異物、明顯壞死失活組織和分泌物，盡可能保留可能存活的組織；敞開所有死腔保證徹底引流，術中創面處理需進行反復沖洗和充分止血；若撕脫或碾壓的皮膚軟組織活性尚可則反取制成全厚皮片間斷打孔后回植于徹底清創后的創面，創面面積大應避免手術時間過長。根據創面位置、大小將VSD敷料修剪或縫合連接以充分覆蓋創面，裸露的創面基底與VSD敷料之間放置單層銀離子敷料，VSD敷料與創緣周圍縫合數針固定。用75%乙醇清潔創周皮膚，在VSD敷料外粘貼配套貼膜，覆蓋范圍應超過創緣3 cm以上，用連接管連接VSD敷料內的引流管，匯成1個出口。若VSD數量6個以上時則匯總為2～3個出口。術中連接吸引器查看VSD密封情況。返回病房后，將VSD出口通過連接管接于中心負壓。在負壓開放狀態下，泡沫敷料皺縮，其內引流管暴露出約1/2管型，即為合適負壓狀態(一般壓力在100～150 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。創面感染重或仍殘留部分壞死組織時，VSD加用生理鹽水沖洗，加強引流；行反取皮回植時則不沖洗只負壓吸引。一般治療7～10 d后拆除VSD觀察創面，若創面仍有明顯壞死或肉芽組織生長不良，則需再次清創以及負壓治療，直至創面具備植皮條件。

1.2.2 皮片移植

待創面清潔、創面基底肉芽組織新鮮時行創面植皮修復。創面面積過大或體位問題導致創面受壓時則考慮分期植皮，首選刃厚網狀皮片移植，散在殘余創面選擇郵票皮片移植。若皮源過度緊張時，則考慮使用Meek微型皮片移植。植皮術后每3～5 d常規換藥一次，直至皮片成活和創面愈合。

1.2.3 術前術后一般處理

患兒入院后術前術后均給予全身補液、抗感染以及積極營養支持等對癥治療，并注意肝腎功能變化；每天重點觀察VSD敷料是否引流通暢，引流液量、顏色，創面和引流液行細菌培養和藥敏檢測指導抗生素使用。一般創面單次VSD持續負壓引流約7～10 d左右。

1.3 觀察指標

記錄患者平均住院時間，觀察患兒創面VSD治療和反取皮回植情況、皮片存活和創面愈合情況，門診隨訪瘢痕和局部功能情況。

2 結果

本組57例患兒共126處創面，平均住院天數32.4 d。整個治療過程中63處創面行1次VSD，40處創面行2次VSD，23處創面行3次VSD。平均單次VSD使用時間為11.3 d。大部分患兒清創術后12～36 h體溫即較術前明顯下降或恢復正常。伴有明顯膿毒血癥的患兒多在創面逐步縮小至體表面積5%以下時體溫恢復正常。12例低血容量性休克和5例膿毒血癥患兒入院時即存在貧血、低蛋白血癥等并發癥，經過創面處理、抗感染和營養支持等對癥治療后均獲得糾正。所有患兒在負壓引流初期均有輕微疼痛等局部不適表現，逐步適應后均能耐受，未見其他不適。所有患兒經過1次或數次VSD后，創面感染得到控制，創面肉芽組織豐滿、新鮮。15例患兒入院后急診行反取皮片回植聯合VSD治療后大部分成活，殘余創面經網狀或郵票皮片移植封閉創面。其余創面均通過自體網狀皮片、郵票皮片或Meek微型皮片移植后完全或大部分成活，后期門診復診換藥直至創面完全愈合并進行瘢痕防治和功能鍛煉。門診隨訪0.5～1年，局部瘢痕控制理想，功能恢復較滿意。

3 典型病例

患兒，女性，13歲，因“車禍后全身多處創面，外院清創縫合、反取皮術后2 d”轉入我院治療。專科查體：下腹部、右下肢、左下肢患處腫脹明顯，滲出多，創面面積大小分別約為20 cm×15 cm、75 cm×45 cm和30 cm×25 cm，清創縫合術后外傷處皮膚軟組織全部發黑壞死，并發生明顯的壞死組織溶解，惡臭味明顯，可觸及明顯皮下波動感，穿刺抽出大量暗紅色漿液性液體。陰阜、肛周及會陰部可見皮膚裂傷縫合后傷口。入院診斷：下腹部、雙下肢外傷后皮膚軟組織壞死；肛門撕脫傷；左側脛腓骨骨折；骨盆骨折；雙腎挫裂傷；膿毒血癥；失血性貧血；低蛋白血癥。患兒完善必要術前檢查，積極補液擴容，應用抗生素。我科急診行清創手術，將壞死皮膚軟組織去除，可見術區基底大量明顯失活的深層組織，盡量清除創面不健康及無活力組織。術區創面多次沖洗并止血后，放置VSD敷料并維持負壓。普外科同期行結腸造瘺術，減少糞便對肛周撕裂創面的污染。患兒創面大，手術創傷大，術后送入重癥監護室，給予抗感染、輸血、糾正低蛋白血癥等對癥治療，VSD維持負壓并持續生理鹽水沖洗。10 d后行左側脛骨、骨盆骨折復位外固定術以及創面再次清創+VSD更換。術后繼續保持負壓，持續生理鹽水沖洗。第二次VSD術后12 d，見創面較前明顯好轉。因患兒創面面積大，對供皮區需求多，同時體位受限，予以Meek植皮和多次網狀皮片移植分次分批封閉創面。經過多次換藥后，創面愈合，共住院88 d。出院后門診復診，局部瘢痕輕度增生，下肢逐步恢復活動(圖1)。

A：傷后即刻創面情況；B：入院時創面感染情況；C：第一次清創、VSD術后即刻情況；D：創面清創Meek植皮時情況； E：植皮成活后創面情況；F：創面愈合后0.5年A: Right after injury; B: Wound infection at admission; C: After first debridement and VSD treatment; D: After wound debridement and Meek skin graft; E: After skin graft survival; F: Half a year after wound healing圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患兒，男性，10歲，患兒因“車禍致左小腿撕脫傷8 h”轉至我院就診。專科查體：左小腿可見大小約35 cm×30 cm軟組織撕脫，邊緣可見少量滲血，部分撕脫軟組織外觀呈紫黑色，其下可見肌肉、脂肪組織外露和大量異物附著，肌肉部分撕裂挫傷，無骨外露。左足皮膚顏色正常，可觸及左側足背動脈。診斷為“左下肢撕脫傷；低血容量性休克；右側面部挫傷；枕骨骨折；顱內出血”。予以輸注紅細胞、血漿、補液等治療積極糾正低血容量性休克，急診在全麻下行清創、反取皮回植和VSD術，清除明顯壞死組織，反復清洗創面。將血運尚可的皮膚軟組織反取皮制成全厚皮間斷打孔后回植于創面，并放置VSD裝置，術后給予抗炎補液糾正低蛋白血癥等對癥治療，VSD持續負壓吸引不沖洗，枕骨骨折和顱內出血經神經外科會診后保守治療。術后10 d見反取皮片部分成活，其余皮片壞死，裸露的未覆蓋創面可見部分失活組織。再次手術清除創面未成活皮片以及無活力組織，外用VSD裝置維持治療。再次手術10 d后拆除VSD，可見殘余創面新鮮，未見明顯壞死組織，行自體網狀和郵票皮片移植覆蓋殘余創面，經過數次換藥后患兒創面愈合，共住院40 d。出院后門診治療瘢痕和下肢功能鍛煉，局部瘢痕增生控制良好，左小腿活動正常(圖2)。

A：傷后即刻創面情況；B：清創、反取皮回植后情況；C：反取皮回植成活情況；D：創面清創植皮成活后情況；E：創面愈合后0.5年A: Right after injury; B: After debridement and reverse skin graft; C: Survival after reverse skin graft; D: Survival after wound debridement and skin graft; E: Half a year after wound healing圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

兒童創傷的臨床特點明顯不同于成人，其特有的生理反應和代謝特點使得患兒一旦遭受嚴重創傷，極易發生皮膚軟組織的大面積撕脫或毀損，且低血容量性休克發生率高，臨床應給予高度重視[5]。對于受傷患兒而言，若創面處理不當，更容易出現軟組織壞死、感染，導致膿毒血癥甚至感染性休克[2]。因此，患兒受傷后應在盡快控制患兒全身狀況的前提下及時進行手術治療，對于存在開放性外傷導致的大量失血應在補充血容量的同時進行手術控制進一步出血。

傷后行急診清創手術的首要目的是清創止血、去除壞死組織，盡量保留有活性的皮膚軟組織，尤其是對于受傷時間短且受損皮膚軟組織未見明顯壞死者，應反取皮制成全厚皮回植用于覆蓋創面，可有效節省皮源并減少手術次數和創傷[6]。還有相當數量的患兒就診較晚或處理不當，入院時局部損傷的軟組織已經發生不可逆的完全壞死，甚至部分壞死軟組織已溶解而導致膿毒血癥。此時清創手術同樣重要，只有將壞死組織和分泌物盡量去除，徹底引流，才能從源頭控制感染源，為緩解患兒癥狀和創面愈合提供條件[7-8]。創面經清創或反取皮回植后放置VSD裝置可以對創面進行持續沖洗和引流，不需每日換藥，減少創面刺激及疼痛，提高患兒治療配合度[6，9]，對于不能自主配合的患兒尤為適用[10]。

VSD可以使創面得到暫時的有效封閉，避免與外界的直接接觸，減少污染和交叉感染概率[11]；持續的負壓和保濕作用，能顯著改善創面局部微環境，提高毛細血管流量，加快局部修復，促進細胞增殖、新生毛細血管形成和肉芽組織生長，為創面愈合創造良好條件[12]。目前認為，負壓的作用機制在于通過對創面形成剪切力，導致細胞形變，調節生長因子、炎性因子和趨化因子的合成與分泌，促進創面修復主要相關細胞的募集、增殖和分化，最終促進血管形成和肉芽組織增生[13-15]。本組患兒經過1次或數次VSD處理，尤其是入院時即存在明顯感染的患兒，經過清創+VSD治療后，體溫等感染指標明顯好轉或恢復正常。VSD治療后，不僅患兒全身癥狀獲得改善或控制，創面局部也具備植皮條件。大面積創面修復選擇網狀皮片移植，散在殘余創面選擇郵票狀皮片移植；當皮源不足時則選擇Meek微粒皮移植[16]，提高創面覆蓋率。若單次植皮面積過大時則考慮分次分批植皮，以免因體位或供皮皮源問題影響皮片成活。本組患兒皮片移植后大部分成活，常規換藥治療后創面完全愈合，獲得良好的創面修復，未見其他不良反應。與目前我國VSD治療共識推薦的3～5 d的使用周期和50～75 mmHg負壓值治療體系[17]不同的是，我們在治療過程中發現7～10 d的單次VSD治療周期和100～150 mmHg負壓值治療效果更好，更能有效改善創面基底情況，同時減少VSD使用次數，臨床實踐的可操作性更強。

整個治療過程中還需要注意：①盡管VSD技術具有明顯優越性，手術清創去除壞死組織的重要性仍然無法替代。②VSD材料容易長入創面并與之黏連，去除VSD敷料時創面容易大量滲血。在VSD和創面之間加用一層銀離子敷料，既可以抗菌又能減少拆除VSD時因創面粘連而導致的大量滲血。③患兒大面積軟組織損傷的同時常伴有深部骨關節、肌腱、血管神經和其他臟器的復合傷[18]，應當注意排查和鑒別，并與相關專業進行多學科協作。④大面積皮膚損傷時，患兒往往生命體征欠平穩，應避免手術時間過長。創面反復沖洗時應使用預熱的沖洗液，減少術中低體溫發生率及其對患兒的損傷。⑤相應的對癥治療同樣至關重要。大面積的軟組織缺損患兒往往伴有貧血和低蛋白血癥，應給予高熱量、高蛋白飲食，糾正貧血及低蛋白。早期經口攝入營養不足可加用靜脈營養[19]。創面或血液進行細菌培養以及藥敏實驗來指導臨床選用合適的抗生素。注意創面局部通風透氣，避免長期局部受壓影響皮片成活率。

總之，根據我們的臨床治療觀察，VSD可以減少感染和常規換藥的痛苦，促進創面新鮮肉芽組織生長，提高創面植皮成活率，對治療大面積皮膚軟組織損傷療效確切，并發癥少，尤其適用于兒童患者[10]。