耳郭部位的瘢痕疙瘩治療

郝冬月 董立維 夏文森

耳郭瘢痕疙瘩是整形外科臨床中常見的問題，影響耳郭外觀，嚴重者可引起耳郭明顯畸形。耳郭瘢痕疙瘩治療手段多樣，包括手術、藥物、放射、激光以及上述治療方法結合形成的綜合方案，其中手術切除結合術后放療的方法目前被認為效果較好，在改善畸形的同時復發概率較低，臨床應用較多。

手術方案的選擇主要有核心切除及完整切除兩類。原則上而言，完整切除瘢痕疙瘩是最理想的，但考慮到完全切除瘢痕疙瘩可能對耳郭形態帶來的嚴重影響，尤其是一些較大或位置特殊的瘢痕疙瘩，完全切除會引起耳郭的明顯畸形，我們更多采用瘢痕疙瘩的核心切除方式，保留瘢痕組織瓣或瘢痕皮膚來維持耳郭正常形態，輔以放射、藥物等治療方案抑制瘢痕疙瘩復發，取得了比較理想的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我科耳整形專業組2018年1月至2019年6月完成的耳郭瘢痕疙瘩28例，其中男性6例，女性22例，年齡8～68歲，平均年齡30.6歲。

根據瘢痕疙瘩受累情況及部位分類：①瘢痕疙瘩較小、單發、累及耳郭1～2個解剖亞單位者24例，其中累及耳輪緣-耳舟19例，累及耳垂3例，累及耳郭背側2例；②瘢痕疙瘩體積較大、直徑超過耳郭長度1/3的瘢痕疙瘩，或累及3個及以上解剖亞單位，或多發瘢痕疙瘩的有4例。

按致病因素分類：所有22例女性患者中，除1例8歲患兒為理發時損傷耳郭上極皮膚后出現瘢痕疙瘩，其余21例患者均為行耳郭穿孔術(打耳洞)導致；6例男性患者中，耳郭燒傷1例，耳郭外傷1例，4例繼發于耳郭癤腫或皮脂腺囊腫。

1.2 手術方案及術后處理

手術切除以不引起明顯的耳郭畸形為原則。采用“完全切除”方案的患者，在切除瘢痕疙瘩后對正常組織進行仔細對位縫合以維持耳郭形態，手術簡單。采用“核心切除”方案的患者，根據術中情況適度保留薄層瘢痕瓣以維持耳郭形態：美藍標記設計的切口線位置，保留足夠的組織量以閉合創面，于距離瘢痕疙瘩邊緣3～5 mm的正常組織處行局部浸潤麻醉。沿設計線切開，保留一定厚度的瘢痕組織瓣(約2～3 mm)，用手術刀向瘢痕疙瘩內部銳性剝離，切除核心的瘢痕疙瘩組織，若瘢痕組織包裹耳軟骨則完整剝離出耳軟骨。將瘢痕組織瓣修薄至理想厚度，以觸感與正常組織硬度無明顯差別為宜。對于瘢痕組織與正常組織交界部位，注意楔形削薄瘢痕，避免在耳郭表面觸及或形成明顯的硬質條索樣瘢痕隆起。生理鹽水沖洗創面，若有活躍出血點則以小功率(≤8 W)電凝止血，但應避免形成焦痂遺留于傷口內部。少量滲血不作處理。6-0尼龍線對位縫合創緣，并視耳郭外觀再次進行修剪至外觀理想為止。無菌敷料包扎。

3例年齡小于18歲患者術后即刻于創緣注射曲安奈德，之后按照常規的曲安奈德局部注射方案(每2周1次，共4次)進行治療(曲安奈德濃度10 mg/mL，根據范圍大小注射量為0.2～0.5 mL/次)。其余患者均在術后0(術后當日)、2、4、6 d行放射治療(4 Gy/次，總量16 Gy)。傷口每日換藥，術后7～10 d拆線，1周后使用硅酮凝膠或硅酮貼片進行規范化抗瘢痕治療。術后定期復診，一旦出現局部復發跡象，如瘢痕變紅、變硬、瘙癢、疼痛等異常表現時，及時復診并行曲安奈德注射。

2 結果

術后隨訪5～14個月，平均隨訪8個月。術后4例(14.3%)出現復發傾向，表現為局部瘙癢、稍有隆起等，因復診及時，給予局部曲安奈德注射處理后均得到較好控制，無進一步明顯增生。本組患者對術后耳郭形態滿意，無再次手術、放療的病例。

3 典型病例

患者，女，24歲，因左耳“打耳洞”致左側耳郭瘢痕疙瘩3年余，兩年前懷孕期間瘢痕疙瘩明顯增大，但未行特殊治療。瘢痕疙瘩直徑超過耳郭長度1/2，向內累及耳舟，耳舟、耳輪緣處的耳軟骨被瘢痕組織包裹。瘢痕組織對于皮膚破壞程度較輕，在切除皮下瘢痕組織后仍有足夠的皮膚量可用于耳輪緣成型，皮膚質地良好，耳輪緣塑形良好。術后常規放療及外用抗瘢痕藥物治療，隨訪1年未見復發傾向(圖1)。

a-c：術前；d-f：術后即刻；g-i：術后3個月 a-c: Before operation; d-f: Right after operation; g-i: Three months after operation圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患者，女，67歲，雙側耳垂瘢痕疙瘩10余年。完整切除瘢痕疙瘩，殘余正常組織形成耳垂，形態良好。術后隨訪8月，未見復發傾向(圖2)。

a-d：術前；e-h：術后8個月 a-d: Before operation; e-h: Eight months after operation圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

瘢痕疙瘩具有獨特的生物學特性，繼發于燒傷、創傷、手術等多種原因導致的皮膚損傷，常呈現類似腫瘤性質的浸潤性生長，超出原有創傷范圍、侵犯正常皮膚組織，治療后極易復發，且具備一定的家族遺傳傾向[1-3]。目前，對于瘢痕疙瘩的發生機制尚不明確，盡管各種治療方法的聯合應用能取得不錯的效果，但尚缺乏根治的方法?，F有治療手段亦多為對癥治療，以減輕癥狀、改善生活質量、恢復或改善病損組織器官的形態等為主。

當瘢痕疙瘩位于耳郭這一特殊位置時，輕微的畸形亦會引起視覺及感官上的顯著異常，患者對于耳郭形態恢復的愿望十分迫切。手術作為整個治療過程的核心環節之一，對于耳郭形態的重新塑造具有重要意義，但單純進行瘢痕切除而不配合其他治療，術后將面臨45%～100%的高復發率[4]。因此，手術后配合輔助治療是必要的，但輔助治療方案選擇多樣。Mustoe等[4]于2002年發表了國際專家組有關瘢痕治療的推薦指南，其中包含瘢痕疙瘩治療的相關內容。此后，隨著瘢痕治療技術及研究的進展，多篇文獻及指南[5-7]均對瘢痕疙瘩的治療提出了推薦意見。2018年，中國整形美容協會瘢痕醫學分會發表了《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[8]，對于瘢痕疙瘩的分類、治療原則、治療方案的選擇進行了詳細總結，并建議手術后實施放射線照射作為一線預防復發的措施，如放射治療后仍出現瘢痕增生癥狀則建議輔以糖皮質激素或5-FU局部注射進行控制。這與我科長期采用的治療方案一致。

耳郭瘢痕疙瘩影響耳郭外觀的程度評價目前并無統一標準，更多的是醫患的主觀評價。同樣的，術后耳郭形態恢復的評價標準也并不統一，但“盡可能地恢復正常耳郭形態”是治療的目標。在治療方案確定的前提下，手術矯正耳郭形態是整個治療過程起始且核心的環節，主要應處理“瘢痕切除”與“耳郭形態恢復”之間的平衡。

目前耳郭瘢痕疙瘩的手術切除方式，通常用“完全切除”和“核心切除”來描述。完全切除是將瘢痕疙瘩沿肉眼可見的邊界完整切除，切除后形成的創面邊緣為正常皮膚，這種方法適用于單發、體積較小的瘢痕疙瘩，切除后不會導致組織牽拉畸形。對于大多數耳郭瘢痕疙瘩來說，致病因素(耳郭穿孔術)決定了其位置及數量的特殊性，瘢痕疙瘩可能同時累及多個解剖亞單位，直接切除必然引起結構的畸形。對于這種情況我們多采用“核心切除”的方法，即保留部分修薄后的瘢痕皮膚來維持耳郭的正常形態，并且保證在無張力的情況下縫合傷口。Ogawa等[9-10]認為被保留下來的組織由于足夠薄，只有表皮和真皮乳頭層，故可以被認為是基本正常的皮膚，并不會因為保留了部分瘢痕皮膚而增加復發率，而且完整切除和核心切除術后的復發率相比并沒有明顯的統計學差異。

當瘢痕體積較小，僅累及1～2個解剖亞單位，常見受影響部位為耳輪緣-耳舟、耳垂、耳郭背側，或上述部位聯合受累。此類手術較簡單，術后耳郭形態恢復亦較理想。但對于只累及耳垂的較大瘢痕疙瘩時，需注意保留足夠的組織以維持耳垂的正常形態，避免術后形成耳垂缺損(圖3)。

圖3 雙耳瘢痕疙瘩切除導致的耳垂部分缺損Fig. 3 Ear lobe defect after bilateral ear lobe keloid resection

而當瘢痕體積較大或位置特殊、累及3個及以上解剖亞單位，或多發瘢痕疙瘩、切除后明顯影響耳郭外觀，或直徑超過耳郭長度1/3的大瘢痕疙瘩，手術方式選擇不當可能導致耳郭明顯畸形。此類大體積的瘢痕疙瘩如位于耳郭中上部，常常包裹、貫穿耳軟骨，在切除過程中可以看到瘢痕組織穿過軟骨上因耳郭穿孔形成的小洞，在維持耳軟骨支撐力量的前提下應完整剝離出耳軟骨，除去瘢痕組織的包繞。此時對于瘢痕組織瓣的保留較為關鍵，避免修整不足給人以瘢痕殘留的觀感。術中應以寧少勿多的原則逐步修整，少量多次去除瘢痕組織，以恢復耳郭正常形態。

在手術恢復耳郭形態方面，難點主要有兩個：一是耳輪緣薄而銳利外觀的恢復，二是耳垂的飽滿程度和自然弧度的恢復。正常耳郭的組織結構決定了耳輪緣皮膚薄、外觀銳利的特點，而瘢痕疙瘩的組織學特點導致瘢痕皮膚的僵硬，不利于耳輪緣成型。因此，瘢痕皮瓣的合理修薄對于耳輪緣的形態重塑具有決定作用。耳垂瘢痕疙瘩修整，尤其在瘢痕疙瘩體積較大時，過度追求瘢痕組織的切除往往導致局部空虛，耳垂失去飽滿度，或耳垂邊緣失去圓潤的弧形外觀(圖3)。此時，瘢痕組織瓣可適度保留厚度，同時對其邊緣進行相應修整，以塑造耳垂邊緣的自然弧度(圖4)。

a-c：術前；d-f：術后1周 a-c: Before operation; d-f: One week after operation圖4 右側耳垂瘢痕疙瘩Fig. 4 Keloid of right ear lobe

此外，患者年齡、激素水平等因素也可能對瘢痕疙瘩的發生及預后產生影響。瘢痕疙瘩通常在青春期、孕期增生明顯，而在更年期消退。典型病例1的患者瘢痕疙瘩的快速生長與孕期密切相關，術后隨訪未見復發傾向。典型病例2的老年女性患者術后耳垂形態恢復良好，甚至手術切口瘢痕也很輕微。盡管此類病例積累不多，但我們所觀察到的結果與文獻報道一致[11-12]。對于此類預后較好的瘢痕疙瘩患者，更應通過手術盡可能完全恢復耳郭正常形態。

總之，在目前瘢痕疙瘩治療并無突破性進展的前提下，整形外科手術技術的合理應用是耳郭形態重塑的重要基礎，而及時的復診及輔助治療對于長期維持耳郭的良好形態具有重要意義。