保乳術同期行整形修復在早期乳腺癌治療中的效果

崔童星 于明升 馬天華

隨著乳腺外科技術的不斷發展，保乳手術的益處不僅局限于臨床，更多地在于改善術后生活質量和乳房美學效果[1]。目前，傳統外科手術結合整形技術的腫瘤整形已較多地應用于乳腺癌的保乳手術治療中[2]。我院自2015年12月起，采用改良腫瘤整形技術對早期乳腺癌患者進行治療，取得了較好的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析，經我院醫學倫理委員會審批同意，選取2015年12月至2018年12月我院收治的62例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，術后病理結果為乳腺癌，既往未罹患其他惡性腫瘤；②臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者[3]；③術后可遵醫囑行輔助化療、放療及腫瘤內分泌治療；④有隨訪條件，接受術后隨訪者；⑤患者對手術方式知情并簽署同意書。排除標準：①既往有乳房手術史；②合并嚴重內科慢性疾病；③合并神經、精神類疾病；④無法配合完成隨訪者。

根據手術方式不同將患者分為保乳組(n=30)和根治組(n=32)。保乳組平均年齡(40.2±5.6)歲，絕經者11例、未絕經者19例；腫瘤≤2 cm者14例、>2 cm者16例；臨床分期Ⅰ期8例、Ⅱ期22例；浸潤性導管癌23例、非浸潤性7例。根治組平均年齡(41.5±6.7)歲，絕經者9例、未絕經者23例；腫瘤≤2 cm者14例、>2 cm者18例；臨床分期Ⅰ期7例、Ⅱ期25例；浸潤性導管癌23例、非浸潤性9例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

保乳組接受改良腫瘤整形技術治療，根治組行常規乳腺癌改良根治術。在尊重患者意愿的前提下，根據患者自身條件(腫瘤大小、位置、乳房形態)選擇合適的手術方式。保乳組術中送檢切緣(肉眼下距腫瘤邊緣1～2 cm)，若為陽性則擴大切除范圍1 cm后再次送檢，若仍為陽性，則無法滿足腫瘤整形的基本要求，需放棄保乳。

1.2.1 保乳術切口的選擇

保乳術的手術切口需要根據術式、腫瘤位置及大小、活檢切口和皮膚侵犯情況具體選擇，常用的切口約有10種(圖1)。

圖1 保乳術切口的選擇Fig. 1 Choice of incision for breast conserving surgery

1.2.2 具體術式

腫瘤擴大切除，肉眼下切緣距腫瘤≥1 cm，同時將基底胸大肌筋膜一并切除；腫瘤象限切除，切除腫瘤所在象限的組織、皮膚以及深部胸大肌筋膜；蝙蝠翼式乳房腫瘤切除成形術(Omega-plasty)，適合腫瘤位于乳房上象限，大且下垂的乳房；雙環法腫瘤切除乳房成形術，適合體積較大乳房，腫瘤位于乳房外下象限的乳腺癌患者；倒“T”形乳腺腫瘤切除乳房成形術，適合乳腺腫瘤位于乳房下象限的患者；球拍放射性腫瘤切除乳房成形術，適合外側及外上象限乳腺腫瘤保乳術；下方蒂皮瓣乳房成型術，適應證為下象限乳暈區乳腺癌的保乳術，也被稱為倒“T”形乳房成形術的改良版本；鄰近皮瓣轉移修復術，優點為切除腫瘤后的皮膚缺損較小，適應證為位于乳房邊緣且距離皮膚較近的腫瘤。

1.2.3 腋窩手術

當術前查體可捫及腋窩淋巴結，腋窩超聲檢查探及腋窩淋巴結皮髓質分界不清，且血運豐富等情況，直接行腋窩淋巴結清掃術。查體和超聲檢查陰性患者，術中行腋窩前哨淋巴結活檢術，術中根據淋巴結活檢情況決定是否行腋窩淋巴結清掃術。

1.2.4 乳腺癌改良根治手術切口

乳腺梭形手術切口，包含乳頭乳暈復合體及腫瘤表面皮膚。

1.2.5 術后輔助治療

所有患者根據腫瘤病理和分子分型選擇個體化輔助化療方案。所有患者于化療結束2周后接受輔助放療。雌激素受體和/或孕激素受體陽性的患者在化療結束后，與放療同步行腫瘤內分泌治療[4]。

1.3 觀察指標

記錄術后并發癥情況，包括血腫、感染、切口裂開、切口愈合不良、乳頭壞死、上臂水腫、脂肪液化及皮瓣壞死等；術后發放自行設計的調查問卷，對患者術后乳房美容效果的滿意度進行調查，分為非常滿意、滿意、可接受和不滿意4個等級[5]；參考張瑞峰[6]的整形保乳手術美容效果研究量表，對乳房美容效果進行客觀評價，該量表分為乳房外形、與對側對稱性、皮膚質地和彈性、皮膚色澤、表面凹陷程度、手術瘢痕、乳頭橫向移位距、乳頭縱向移位距和乳房順應性9項內容，均為正向評分，總分為9～36分，分數越高表示美容效果越好；以手術時間為起始隨訪時間，每6個月隨訪1次，于術后1年及術后2年分別評價兩組患者局部復發及遠處轉移情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后并發癥情況

保乳組中出現感染1例、脂肪液化1例、切口愈合不良1例和上臂水腫1例；根治組中出現感染2例、脂肪液化1例、切口愈合不良1例、上臂水腫1例和皮瓣局部壞死1例。兩組總并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)。所有出現并發癥患者經對癥處理后均好轉。

2.2 術后乳房美容效果及患者滿意度

保乳組滿意度調查結果顯示，非常滿意18例、滿意7例、可接受4例、不滿意1例，美容效果評分(27.6±4.1)分；根治組中非常滿意8例、滿意16例、可接受4例、不滿意4例，美容效果評分(22.3±4.9)分。兩組差異明顯(P<0.05)，保乳組的術后乳房美容效果及患者滿意度均優于根治組(圖2)。

左：術前；中：術后2周；右：術后2年 Left: Before operation; Middle: 2 weeks after operation; Right: 2 years after operation圖2 典型病例(保乳組)Fig. 2 Typical case (breast conserving group)

2.3 兩組預后情況比較

術后1年，保乳組的生存率為100%、復發/轉移率為3.2%；根治組的生存率為100.0%、復發/轉移率為0%。術后2年，保乳組的生存率為93.5%、復發/轉移率為12.9%，根治組的生存率為96.8%、復發/轉移率為9.7%。術后1年及2年時，兩組生存率及復發/轉移率差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤，并呈逐年上升趨勢[7]。越來越多的乳腺癌患者要求在乳腺癌治療的同時，保持形體的完整[8]。Gurleyik等[9]的一項基于大樣本、長隨訪的前瞻性研究認為，保乳術患者的總生存率和無病生存率同全乳切除術無顯著差異。傳統觀點認為，大腫瘤/特殊位置乳腺癌不適合保乳，手術安全性和形體美觀難以兼顧，腫瘤整形技術在乳腺癌中的應用，改變了以往的認識[10]。因此，在滿足安全切緣的基礎上保留乳房，并盡可能地修復缺損，符合當前乳腺癌手術的發展趨勢[11]。

狹義的腫瘤整形技術是指傳統保乳手術基礎上，腺體移位或者腺體容積置換。從廣義上看，除上述手術外，腫瘤整形技術還包括保乳術后的缺損修復、全乳切除后的再造以及雙側乳房對稱性調整等[12]。有研究表明，對于早期(Ⅰ、Ⅱ期)的乳腺癌患者，保乳聯合輔助放療在總生存期和無病生存期方面與改良根治術并無差異。因此，從腫瘤學角度考慮，其安全性已獲得廣泛認可[13]。基于以往技術及美觀設計方面的限制，一些腫瘤由于部位和大小的因素無法通過傳統保乳術獲得良好的外觀效果，患者選擇放棄保乳。腫瘤整形技術將整形外科和乳腺外科的理念良好整合，在切除腫瘤、保證治療的前提下，最大限度地保持術后乳房的美觀性[14]。本研究結果顯示，保乳組術后并發癥總發生率與根治組無顯著差異，但術后乳房美容效果及患者滿意度均優于根治組。術后1年及2年時，兩組生存率及復發/轉移率差異均無統計學意義。本結果與Kummerow等[15]的報道一致，充分證明改良腫瘤整形技術在預后及安全性上均與乳腺癌改良根治術相當。

腫瘤整形技術可以切除更多腺體得到更安全切緣，同時保留乳房外形的完整。該技術的應用，使得部分腫瘤接近乳頭乳暈的早期乳腺癌，也可以安全地實現保乳手術，提升患者術后的生存質量。傳統的改良根治手術會造成乳房缺失，傳統保乳手術往往會伴隨乳腺外形的缺損，而腫瘤整形技術可以通過腺體移位、容量替換等技術手段，解決這一問題，甚至獲得比原來更滿意的乳房外形。

本研究的樣本量相對較少，隨訪時間偏短，仍需多中心、大樣本的長期臨床觀察。另外，腫瘤整形技術尚存在著一定的局限性，包括術后雙乳外形不對稱等，仍需相關學科共同努力，為患者制訂更加完善的個體化治療方案，使患者從中獲益。

綜上所述，對于 Ⅰ、Ⅱ 期乳腺癌患者，改良腫瘤整形技術可顯著提高患者術后的美容效果，安全性及預后同乳腺癌改良根治術相當，值得臨床推廣應用。