聯合腦電圖和磁共振擴散峰度成像探究頸總動脈交感神經網剝脫術后患兒腦部定位改變

閆寶鋒 買爾阿芭 許 健 韓秉艷 木塔力甫·努熱合買提 欒新平

腦性癱瘓是由大腦發育異常或大腦早期損傷引起的一系列神經肌肉疾病，是兒童身體殘疾最常見的原因，嚴重影響患兒的身心和智力發育，致殘和致死率極高，給家庭和社會造成巨大的經濟負擔[1]。頸總動脈交感神經網剝脫術對控制腦癱患兒流涎、言語不清、手足徐動和肢體痙攣確有一定療效，但患兒腦部是否受益及作用機制尚不明確，多數研究者認為可能是手術增加了局部腦血流量[2]。本研究擬通過應用腦電圖檢查、磁共振擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging, DKI)定量評價該術式對腦癱患兒的臨床癥狀、局部腦灌注及腦功能的影響，闡明手術的可能作用機制，為改進手術方法和推廣治療提供參考依據。

對象與方法

1.對象資料:回顧性總結2016年1月～2019年1月入筆者醫院診斷為偏癱型腦癱和有偏癱癥狀的混合型腦癱，并接受頸總動脈交感神經網剝脫術的60例患兒，納入標準：①年齡3～18歲的患兒；②未施行任何神經系統手術；③無明確嚴重臟器功能障礙，可以耐受全身麻醉手術；④取得患兒家長的知情同意，臨床資料完整。排除標準：①其他類型腦癱；②合并其他慢性病或殘疾；③中途自愿放棄治療或轉院。60例患兒中,男性35例，女性25例，患兒年齡3～6歲18例，7～12歲29例，13～18歲13例，平均年齡10.5±3.6歲，核黃疸19例，新生兒窒息23例，核黃疸合并窒息11例，其他7例。

2.手術方法:氣管插管全身麻醉滿意后，取仰臥位、頭后仰、頸前突，手術切口位于雙側胸鎖乳突肌中下1/3內緣，依次暴露皮下組織并縱形分離頸闊肌，將胸鎖乳突肌向外牽拉，切開頸總動脈鞘，顯微鏡下操作鞘內游離并切開頸總動脈外膜，然后向近端和遠端分別以血管鉗鈍性剝脫頸總動脈外膜，向近至頸總動脈分叉，向遠至頸總動脈分叉以下6cm，剝至動脈壁表面光滑，間斷縫合頸總動脈鞘，連續皮內縫合，結束手術。

3.觀察指標和檢查方法:分別于術前、術后2周和隨訪截止時，采用腦電圖檢測術前和術后背景腦電圖類型、雙側大腦半球異常波類型、數量及分布情況，磁共振擴散峰度成像(DKI)檢測術前和術后術側、對側胼胝體膝部、內囊后肢和大腦腳部位的各向異性分數(fractional anisotropy, FA)值；臨床癥狀改善情況，包括肢體痙攣、語言障礙、流涎、斜視、吞咽進食困難等。臨床癥狀改善評定標準參照腦癱指南推薦進行[3]。采用意大利BE Plus-PCPERIPHERAL 64導視頻腦電圖機，國際10/20導系統腦電圖電極放置法，清醒合作患兒坐位閉目描記16導腦電圖，不能合作患兒用藥物誘導(水合氯醛溶液)睡眠下描記。背景腦電圖需要涵蓋α波、β波、θ波和SMR波，根據波形圖特征分為正常波形、彌漫性改變、局灶性改變、低電壓駝峰波、睡眠紡錘波，記錄24h計算異常波形出現的數量。采用Philips Achieva 3.0T磁共振儀及配套32通道頭線圈，常規選擇橫斷面掃描，平行于胼胝體前后緣連線橫軸方向，選擇3個b值(0、1000、2000s/mm2)，并沿32個擴散方向掃描，掃描參數：TR=3000ms，TE=90ms，層間距約1.0mm，層厚5mm。利用Philips專用Fiber Trak軟件包進行圖像分析處理，生成FA值，測量胼胝體膝部、內囊后肢和大腦腳部位的FA值，測量3次后平均值。EEG和DKI檢查均由兩名經驗豐富的專科醫生進行獨立判斷，結果取平均值。

4.統計學方法：采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用(校正)χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床療效:隨訪10～45個月，60例腦癱患兒術后肢體痙攣改善率為76.7%(46/60)，語言障礙改善率為66.7%(40/60)，流涎改善率為25.0%(15/60)，斜視改善率為31.7%(19/60)，吞咽進食困難改善率為28.3%(17/60)，總體臨床效果評價有效49例(81.7%)，無效11例(18.3%)。與無效組比較，有效組患兒年齡偏小(t=5.423，P<0.05)，而性別、病因、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 有效組和無效組臨床資料比較

2.腦電圖變化:術前腦電圖可出現彌漫性改變、局灶性改變、低電壓駝峰波、睡眠紡錘波，術后隨訪異常腦電圖數量明顯減少(P<0.05,表2)。

表2 腦電圖變化

3.DKI變化:腦癱患兒術前術側腦白質不同部位FA明顯低于對側(P<0.05,表3)。術后腦白質不同部位FA值較術前均明顯增加(P<0.05)，而術后對側FA值較術前比較，差異無統計學意義(P>0.05,表4)。

表3 術前腦白質不同部位FA值比較

表4 術前、術后腦白質不同部位FA值比較

討 論

腦性癱瘓是以運動障礙和姿勢異常為主要表現的一組綜合征，常伴有聽力障礙、吞咽困難、流涎、言語不利以及智力低下等，腦癱一直是醫學界尚未解決的難題之一。目前臨床腦癱治療以綜合和康復治療為主，早發現、早開始正規康復治療可以很大程度上減少患兒的殘疾程度，但對于伴肢體痙攣，特別是單純痙攣型腦癱、嚴重痙攣、痙攣持續時間較長患兒，在痙攣沒有緩解前，康復治療往往難以取得功能上的持續進步[4]。頸總動脈交感神經網剝脫術可有效緩解和消除痙攣，為康復治療創造條件，是痙攣型腦癱治療的一個重要方法，可改善混合型腦癱的多種癥狀，如語言障礙緩解率50%～70%、流涎緩解率10%～20%、斜視緩解率20%～30%、吞咽進食困難緩解率5%～10%等[5～8]。本研究對60例混合型腦癱患兒采用頸總動脈交感神經網剝脫術治療后發現，肢體痙攣改善率為76.7%，語言障礙改善率為66.7%，流涎改善率為25.0%，斜視改善率為31.7%，吞咽進食困難改善率為28.3%，總體有效率為81.7%。提示頸總動脈交感神經網剝脫術治療混合型腦癱可改善多種臨床癥狀，有較好的應用療效。

頸總動脈交感神經網剝脫術改善腦癱癥狀的可能機制有多種推測[9]：手術提高了中樞反應閾值，調節腦干功能；降低“興奮毒”的釋放；增加腦血流量，改善腦功能；引起局部神經內分泌和中樞神經遞質的改變；交感神經可能直接參與肌張力的調節或交感神經與運動神經之間能夠相互影響。但由于具體作用機制仍不明確，阻滯了手術的進一步改進和療效的提高。該研究通過比較術前和術后EEG特征發現，術前腦電圖可出現彌漫性改變、局灶性改變、低電壓駝峰波、睡眠紡錘波，術后隨訪異常腦電圖數量明顯減少(P<0.05)。腦癱患兒腦電圖異常率很高，病情越重，異常度越高。有研究指出，腦電圖對術后腦癱患兒的癥狀及腦功能改善有一定的評價作用[10]。腦癱患兒的腦電圖可出現彌漫性改變、局灶性改變、低電壓駝峰波、睡眠紡錘波等多種異常圖形，其中彌漫性改變多提示廣泛性大腦功能紊亂，也有研究指出彌散性低電壓節律失調是本病的特征之一[11]。

DKI是一種特殊的磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)技術，其模型將水分子擴散視為非高斯行為，更加符合水分子在腦組織內的運動情況[12]。DKI可以更精確地量化腦組織中擴散特性，更加敏感地反映腦組織微觀結構的復雜變化[13～15]。大腦中的胼胝體作為最大的聯合纖維，證實與運動功能有密切聯系，并且與社交、情感和認知等功能密切相關[16]。皮質脊髓束作為人體中最粗的投射纖維，在控制肢體肌肉自主運動方面起到決定性作用，其通過內囊后肢和大腦腳下行傳導，因此筆者選擇胼胝體膝部、內囊后肢和大腦腳作為檢測的重點部位[17]。本研究術前不同部位的DKI檢測發現，術側(患側)與對側FA值比較差異有統計學意義，說明患兒術側腦白質纖維束受到不程度的損傷，這可以解釋偏癱型腦性癱瘓臨床癥狀。經對患兒實施頸總動脈交感神經網剝脫術，患兒術側腦白質檢測部位FA值明顯升高，其臨床癥狀也明顯改善，考慮該手術可提高局部腦灌注，進一步促進腦白質纖維束的修復或再生，而起到代償受損纖維發揮作用。這與通過3.0T MRI-ASL的研究結果相符[2]。

由于本研究的樣本量較少，缺少對照研究，并且腦癱患兒腦白質、腦功能變化是一個長期、連續的過程，因此其遠期恢復情況還需要較長時間的隨訪和研究。

綜上所述，頸總動脈交感神經網剝脫術對改善腦癱患兒的肢體痙攣、語言障礙、流涎、斜視、吞咽進食困難等有一定的療效，可降低腦電圖異常波形數量，增加局部腦灌注，促進腦白質修復或再生。