章朝陽 卓霞 辛培玲 張玲玲 何麗紅 王青蘭

近些年隨著國民保健意識的提高和各種檢查技術(shù)的進步，在臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的早期乳腺癌。早期乳腺癌行保全乳房的手術(shù)，有助于提高患者的心理舒適度。但保乳手術(shù)同樣面臨著較高的局部復發(fā)風險，如果術(shù)后輔以放療局控率可達95%，因此“保乳手術(shù)+術(shù)后放療”已成為臨床治療常規(guī)模式[1-4]，但因常規(guī)放療療程長，致使患者依從性差，部分患者無法完成治療。因此，國內(nèi)外開展各種改變放療分割劑量縮短放療時間的研究，但目前沒有一種公認的被一致接受和推薦的最佳的放療劑量，國內(nèi)相關(guān)的的臨床研究較少。在保證治療效果的前提下，現(xiàn)將我院2017 年6月—2018 年12 月收治的分期為pT1-2N0M0的早期乳腺癌保乳術(shù)后70 例患者按隨機數(shù)字表法分為全乳腺大分割放療和常規(guī)分割放療兩組，比較兩組在局控率、治療費用、住院時間、毒副反應以及美容效果上有無區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017 年6 月—2018 年12 月診治的的早期乳腺癌且行保乳手術(shù)的患者。入組標準：①經(jīng)病理確診的單側(cè)乳腺癌；②術(shù)中未行同期乳房重建； ③依據(jù)AJCC 第8 版分期，術(shù)后分期為pT1-2N0M0Ia 或IIa 期；④術(shù)后有化療指征者均已完成標準的術(shù)后輔助化療；⑤KPS ≥70 分。排除標準: ①行改良根治術(shù)的患者；②乳腺癌復發(fā)者；③T1N0M0、年齡大于70 歲且ER、PR 陽性考慮保乳術(shù)后單純內(nèi)分泌治療的患者；④KPS ≤60 分，身體狀況差，無法耐受或配合放療者；⑤其他放療禁忌癥如活動性肺結(jié)核等。總共納入70 例符合條件的患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為大分割放療組（35 例）和常規(guī)分割放療組（35 例）。放療前，患者或家屬均已知情同意并簽署《放療知情同意書》。

1.2 放療方案

使用定位CT 模擬定位。靶區(qū)為：GTV-tb 為術(shù)前腫瘤所在瘤床（結(jié)合術(shù)前、術(shù)后影像及術(shù)中所放置鈦夾標志確定）；CTV 為患側(cè)乳腺；PGTV-tb、PCTV 分別于GTV-tb、CTV 外放5 mm。同勾畫雙肺、心臟、脊髓、食管、肱骨頭等正常組織。使用Eclipse13.6 計劃系統(tǒng)進行計劃設計，使用調(diào)強放療技術(shù)（Intensity-modulated radiation therapy，IMRT），采用Varian 23EX型加速器實施放射治療。大分割放療組采用全乳腺放療瘤床同期推量大分割的調(diào)強放療，放療方案為：瘤床PGTV-tb 48 Gy /15 次/3 周，3.2 Gy/次；全乳腺PCTV 40.5 Gy/15 次/3 周，2.7 Gy/次；常規(guī)分割放療組為常規(guī)分割調(diào)強放療，放療方案為：全乳腺照射PCTV 為50 Gy/25 次/5 周，2Gy/次；序貫瘤床后程加量10 Gy/5次/1 周，2 Gy/次，總劑量PGTV-tb 為60 Gy/30 次，總療程6 周。

1.3 評估指標和隨訪

統(tǒng)計所有入組患者的局部復發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率和1 年生存率，依據(jù)RTOG 標準（美國腫瘤放射治療協(xié)作組標準)評價放療相關(guān)毒副反應，并評估所有患者的美容效果，依據(jù)患者的乳房大小差異、色素沉著、彈性等方面將美容效果分為優(yōu)、良、中、差四個等級，評估時間點為：放療前、放療結(jié)束后1 月、放療結(jié)束后6 月，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[5]。同時統(tǒng)計患者住院時間及治療費用。隨訪數(shù)據(jù)收集截至2020 年3 月31 日。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0 軟件行t檢驗和χ2檢驗進行兩組差異統(tǒng)計對比。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗 。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征

患者年齡26～67 歲，平均（49.02±9.36）歲，絕經(jīng)前39 例，絕經(jīng)后31 例，KPS 評分均≥90 分。根據(jù)AJCC 第8 版分期，T 分期具體例數(shù)為： T139 例、T231 例，N、M 分期均為0。病理分型情況為：浸潤性導管癌61 例、乳腺導管內(nèi)癌伴微浸潤4 例、粘液癌3 例、浸潤性小葉癌2 例；按分子分型分：Luminal A 型29 例，Luminal B（Her2 陰性）型11 例，Her2 陽性（HR 陽性型）13 例，Her2 陽性（HR 陰性型）6 例、三陰型11 例。兩組在月經(jīng)狀態(tài)、病理分級、病理類型、分子分型、臨床分期等臨床基線資料特征上均無差異（P＞0.05），見表1。

2.2 臨床療效

兩組患者隨訪均＞1.0 年，中位隨訪時間為（20.49±4.80）個月。隨訪期間，兩組均未見局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，1 年生存率均為100%。

2.3 放療毒副反應

治療期間兩組均無≥Ⅲ°的血液學AE 發(fā)生，均僅出現(xiàn)白細胞及中性粒細胞或血小板下降Ⅰ～Ⅱ°，經(jīng)口服生血寶合劑、血美安膠囊等治療后恢復至正常水平；兩組急性放射性皮炎及晚期皮膚纖維化的放療相關(guān)AE 均≤2 級（P均＞0.05，見圖1。注：ns，No Statistics）。因兩組均無放射性肺炎及放射性心肌損傷等遠期放療相關(guān)AE，故未將其列入下圖。

2.4 美容效果

根據(jù)患者放療前、放療結(jié)束后1 月、放療結(jié)束后6 月的乳房大小差異、對稱度、色素沉著、彈性，評估兩組美容效果，兩組無統(tǒng)計學意義差異（均P＞0.05），見表2。

2.5 住院時間及治療費用

與常規(guī)分割組相比，大分割放療組明顯縮短了患者住院時間和治療費用，兩組具有統(tǒng)計學意義的差異（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，尤其年輕患者數(shù)量增加明顯，行保乳手術(shù)能保持患者形體完整性，提高患者心理舒適度，從而提高其生活質(zhì)量，但若保乳術(shù)后未行輔助放療，將面臨極大的腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移的風險，因此目前早期乳腺癌保乳術(shù)后輔助放療已是早期乳腺癌的首選標準治療方式[6-8]。保乳術(shù)后放療包括全乳腺照射和瘤床推量兩部分，目前國內(nèi)大多采用的是術(shù)后全乳照射序貫瘤床局部加量的放療方案，但該方案放療時間較長，全程約6～7 周，導致部分患者依從性差，無法完成放療計劃。因此如何在保證治療療效的基礎(chǔ)上，優(yōu)化放療的分割劑量，縮小放療時間，增加患者放療完成度，成為近年來乳腺癌放療的研究熱點之一。國內(nèi)外已有多項Ⅱ、Ⅲ期臨床研究表明[9-13]，早期乳腺癌保乳術(shù)后給予大分割放療的近期和遠期療效好，不影響乳房美容效果，不增加放療相關(guān)不良反應，且能明顯縮短放療時間，減少放療費用。本研究中大分割放療組局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、1 年生存率以及美容效果與常規(guī)放療組相當，兩組在急慢性皮膚反應、血液學毒性、放射性肺炎及放射性心肌損傷等AE 的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義的差異，且大分割放療組能縮短放療住院時間，減少治療費用，減輕患者負擔，具有明顯經(jīng)濟學價值和良好社會效應，與其他報道一致[14-17]，從而提示早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳腺放療瘤床同期推量的大分割調(diào)強放療是值得臨床推廣的放療分割方式，且在臨床實踐中，該放療方式正日益得到醫(yī)生和患者的青睞。

表 1 大分割放療組和常規(guī)分割放療組患者一般資料對比（%）

表1 （續(xù)表）

表2 大分割放療組和常規(guī)分割放療組患者放療后美容效果對比（%）

表3 大分割放療組和常規(guī)分割放療組住院時間及費用比較（ ±s）

表3 大分割放療組和常規(guī)分割放療組住院時間及費用比較（ ±s）

組別 住院時間（d） 治療費用（元）大分割放療組 25.97±3.86 22 392.85±2 316.25常規(guī)分割放療組 50.49±5.44 29 359.22±2 234.61 t 值 19.41 53.32 P 值 0.000 0.000

圖 1 大分割放療組和常規(guī)分割放療組患者不良反應對比（%）

綜上所述，早期乳腺癌保乳術(shù)后輔助放療效果確切，全乳腺放療瘤床同期推量的大分割調(diào)強放療與常規(guī)分割放療相比能獲得一致的疾病控制率和美容效果，但大分割放療明顯的減少了放療時間和治療費用，更易為患者接受，值得臨床進一步推廣。本研究有待進一步長期隨訪明確大分割放療組的療效、美容效果以及晚期不良反應與常規(guī)分割放療組有無差別。