丙泊酚復合依托咪酯維持麻醉對單肺通氣患者血流動力學、炎癥因子及應激反應的影響

陳慧娟，邢歡歡，王大亮

南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇淮安 223300

隨著醫療技術和外科手術水平的提高，臨床重大疾病外科手術的成功率越來越高，對于術中麻醉方案的要求進一步加強[1]。全身麻醉具有安全、舒適、可控性好、創傷性小等優勢，可較大程度減少患者術中痛苦體驗[2]。但肺部手術時全麻機械通氣對患者健康肺和患肺均會產生一定影響，導致呼吸相關性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征[3，4]。王瑛等[5]研究證實，單肺通氣可影響患者心臟冠狀動脈血供，降低心輸出量，導致血流動力學變化。且單肺通氣可引起炎癥反應，當單肺通氣時間>2 h易引發急性肺損傷，影響患者術后恢復[6]。因此，在保證麻醉效果的同時選取安全性高的單肺通氣麻醉方案尤為重要。研究表明，丙泊酚復合依托咪酯維持麻醉能較好地穩定患者血流動力學，保護術中單肺通氣所致的肺損傷[7]。2017年9月—2019年9月，我們觀察了丙泊酚復合依托咪酯維持麻醉時患者血流動力學指標、抗炎因子指標及機體氧化應激指標變化?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月—2019年9月于我院住院且擇期行胸腔鏡肺葉切除術治療的患者80例。納入標準：①擬定擇期行胸腔鏡肺葉切除術手術的患者；②無中樞神經系統疾病病史；③無自身免疫性疾病病史；④術前均未進行抗腫瘤治療。排除標準：①對本研究所用麻醉藥物過敏者；②合并心、肝、腎等其他重要器官功能障礙者；③合并貧血、發熱、重癥肌無力或感染性疾病者。根據麻醉方式將研究對象分為研究組和對照組，每組各40例。其中研究組男27例、女13例，年齡40～75 (52.5±10.6)歲，BMI(23.4±2.5)kg/m2；單肺通氣時間(100.4±19.5)min,手術時間(130.5±24.8)min，其中原發性肺癌患者20例，炎性假瘤6例，肺隔離癥4例，肺轉移瘤10例。對照組男25例、女15例，年齡40～75(50.3±11.4)歲，BMI(22.8±2.7)kg/m2；單肺通氣時間(97.6±20.1)min,手術時間(128.7±24.6)min，其中原發性肺癌患者21例，炎性假瘤5例，肺隔離癥5例，肺轉移瘤9例。兩組性別、年齡、BMI、單肺通氣時間、手術時間等資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性?；颊呔栽竻⑴c研究并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組進入手術室后均給予吸氧、術前鎮定、監控生命體征、建立靜脈通道等麻醉前準備。兩組麻醉誘導前10 min均給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg靜脈注射，面罩吸氧去痰，給予咪達唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈滴注。麻醉誘導后氣管插管，機械通氣，對照組麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)靶控輸注，研究組麻醉維持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)+依托咪酯注射液0.3～0.4 mg/(kg·h)靶控輸注，兩組均持續泵入瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。監控兩組麻醉意識深度指數維持在45～60，于手術結束前5 min停止。

1.3 血清炎癥因子、氧化應激及血流動力學指標測定 分別于麻醉誘導前(T0)、單肺通氣開始前(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、手術完畢(T3)留取兩組橈動脈血5 mL，經3 000 r/min離心10 min(離心半徑12 cm)，提取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定患者IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子指標和丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)等氧化應激指標，并記錄各時間點患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)等血流動力學指標。

2 結果

2.1 兩組各時間點血流動力學指標變化 見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 兩組各時點血清炎癥因子及氧化應激指標水平比較 見表2。

表2 兩組各時點血清炎癥因子及氧化應激指標水平比較

3 討論

單肺通氣可隔離患側肺部，防止交叉感染，隨著醫療技術水平的不斷提升，胸外科手術進展迅速，對于單肺通氣麻醉的要求進一步增高[8]。麻醉過程中既要有深度可靠的麻醉效果，又要維持血流動力學穩定，還需保護因單肺通氣受損的肺功能[9]。目前臨床常用的麻醉藥物為丙泊酚，其起效迅速、麻醉平穩、蘇醒快、無明顯蓄積，對氣管插管時的應激反應有良好的抑制作用，但同時具有較強的舒張血管、心肌抑制作用，大劑量使用時可能出現低血壓、呼吸抑制等現象[10]。依托咪酯屬于唑咪類衍生物，其效價高、起效快、鎮靜效果可靠，是目前對循環呼吸影響最小的靜脈麻醉藥[1]，與丙泊酚相比，其對患者心肌收縮、壓力感受器及外周血管均無影響，對血流動力學影響小，可與丙泊酚復合使用維持麻醉[12]。

本研究結果顯示，與T0時相比，兩組T1時HR均有下降，但對照組下降程度高于研究組，T2、T3時兩組HR均上升；與T0時相比，對照組SBP下降，研究組變化不明顯；與T0時相比，對照組DBP僅在T1時下降，研究組變化不明顯；與T0時相比，對照組T1、T2時SpO2下降，研究組變化不明顯。證實丙泊酚對循環與呼吸系統的抑制作用，且丙泊酚對HR的影響小于其對血壓的影響，研究組的HR、血壓、SpO2水平變化均小于對照組，可見丙泊酚復合依托咪酯對HR、血壓、SpO2的影響小于單獨使用丙泊酚[13]。

TNF-α是機體炎性反應中最早出現的炎性介質，可促進T細胞產生多種炎性因子，從而促進炎癥發生[14]。而IL-6是炎性介質最強的促炎細胞因子，能激活患者體內炎癥細胞，從而引起全身性的炎癥反應[15]。IL-10作為一種抗炎因子，可刺激T細胞產生小分子多肽，抑制炎性介質、促炎細胞因子釋放和表達，從而起到抗炎作用[16]。臨床常用血清IL-6、IL-10、TNF-α水平來反映炎性進展及組織損傷程度[17]。本研究結果顯示，研究組IL-10高于、IL-6及TNF-α低于對照組，表明丙泊酚復合依托咪酯能抑制促炎因子的排放，促進抗炎因子生成，從而發揮抗炎及肺保護作用。開胸手術時，多種因素刺激導致機體氧自由基上升，氧化與抗氧化作用失衡，產生氧化應激反應，導致中性粒細胞炎性浸潤而引起炎性反應[18]。MDA濃度可以間接反映機體細胞損傷程度[19]。SOD可清除人體內氧自由基，催化過氧陰離子發生歧化反應，修復機體受損細胞，降低機體氧化應激反應。本研究結果顯示，研究組SOD水平高于對照組，且MDA水平低于對照組，差異有統計學意義，說明丙泊酚復合依托咪酯的肺保護作用強于單獨使用丙泊酚。

綜上所述，丙泊酚復合依托咪酯維持麻醉可維持單肺通氣患者血流動力學平衡，降低機體炎性反應和氧化應激反應。