血清GGT、DB在膽道閉鎖和膽汁淤積癥患兒中的水平變化及意義

周艷芬，鄔平，李欣，劉賢文

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430056

膽道閉鎖和肝內(nèi)膽汁淤積癥是嬰兒期常見的肝膽系統(tǒng)疾病，是引起新生兒肝內(nèi)膽汁淤積和持續(xù)性梗阻性黃疸的主要病因[1]。膽道閉鎖病情嚴重，治療不及時可進展為膽汁性肝硬化甚至肝衰竭，早期手術至關重要，且治療時間越早預后效果越佳[2]。但是，兩種疾病具有相似的臨床癥狀和體征如肝脾腫大、黃疸、糞便呈白陶土樣改變、尿液顏色深，膽紅素顯著升高、肝功能障礙等，臨床極易誤診和漏診，從而延誤治療最佳時機[3]。目前臨床主要通過腹腔鏡術中膽管造影或者剖腹探查等手段確診膽道閉鎖，但是該方法對患兒具有較大創(chuàng)傷，且患兒家屬很難接受。γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)是主要分布在肝臟細胞膜及線粒體的轉移酶，在γ-谷氨酰基轉移過程中發(fā)揮催化作用，參與了膽汁淤積性黃疸的發(fā)病[4,5]。直接膽紅素(DB)是在肝臟內(nèi)合成的可反映肝臟疾病的指標，其表達水平升高與黃疸、肝炎、肝硬化等肝臟疾病密切相關[6,7]。近年來，有研究將GGT、DB與性別、體質量、肝功能指標等相結合建立評估模型輔助臨床診斷膽道閉鎖[8]，但單獨檢測GGT、DB對膽道閉鎖的診斷價值鮮見研究報道。本研究通過檢測血清GGT和DB水平，旨在探討其對膽道閉鎖及膽汁淤積癥患兒的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2017年1月—2019年12月我院小兒外科收治的80例膽道閉鎖患兒(膽道閉鎖組)和80例膽汁淤積癥患兒(膽汁淤積癥組)為研究對象。納入標準：①患兒均符合美國兒科學會關于膽汁淤積的診斷標準[9]，即血清總膽紅素(TB)<50 mg/L且DB>10 mg/L，或TB>50 mg/L且DB/TB>20%；②膽道閉鎖[10]：新生兒期或者嬰兒期黃疸持續(xù)存在；糞便顏色呈白色或淺黃色，持續(xù)時間超過15 d；肝脾腫大或者質地異常；血清TB升高，尤其DB升高明顯；血清總膽汁酸(TBA)升高；膽道造影結果證實為膽道閉鎖；③膽汁淤積癥[10]：新生兒期或者嬰兒期黃疸經(jīng)治療后消退；糞便顏色呈黃色；肝脾腫大或者質地異常；血清TB升高，尤其DB升高明顯；血清TBA升高；臨床確診為膽汁淤積癥；④臨床實驗室數(shù)據(jù)完整者；⑤首次確診，未采用其他治療方案治療者。排除標準：①心臟功能不全；②肝、腎功能障礙；③先天性出生缺陷；④肝外梗阻性疾病；⑤先天性膽總管囊腫；⑥急慢性感染性疾病；⑦患兒合并其他可能影響本研究結果的疾病。其中膽道閉鎖組男53例、女27例，月齡0.5～3(1.22±0.36)個月；體質量5～8(6.64±1.08)kg；發(fā)病年齡12～30(22.18±5.79)d。膽汁淤積癥組男44例、女36例，月齡0.3～3(1.18±0.39)個月；體質量4～9(6.29±1.15)kg；發(fā)病年齡11～37(20.79±6.35)d。于同期隨機選取50例性別、月齡與膽道閉鎖、膽汁淤積癥患兒相近且做兒童保健的健康嬰幼兒為對照組，其中男29例、女21例，月齡0.3～3(1.27±0.34)個月。各組研究對象性別構成比、月齡、體質量比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象監(jiān)護人均知情同意，并在知情同意書上簽字。

1.2 血清GGT、DB水平檢測 采集各組入院時外周靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，4 ℃下3 000 r/min離心10 min(離心半徑12 cm)，分離上清，置于-80 ℃保存，留待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清GGT、DB，檢測儀器為AU5800生化分析儀(貝克曼公司)，檢測試劑盒由武漢博士康生物工程有限公司提供，檢測過程嚴格按試劑盒說明進行。同時，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TB、TBA、ALT、AST。

2 結果

2.1 三組血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比較 三組血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 血清GGT、DB與TB、TBA、ALT、AST的相關性 Pearson積矩相關分析結果顯示，膽道閉鎖患兒血清GGT與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(r分別為0.639、0.602、0.576、0.613，P均<0.05)；DB與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(r分別為0.657、0.634、0.598、0.641，P均<0.05)。膽汁淤積癥患兒血清GGT與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(r分別為0.521、0.507、0.463、0.519，P均<0.05)，DB與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(r分別為0.582、0.533、0.498、0.546，P均<0.05)。

表1 三組血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比較

2.3 血清GGT、DB對膽道閉鎖、膽汁淤積癥的鑒別診斷價值 見表2。

表2 血清GGT、DB對膽道閉鎖、膽汁淤積癥的診斷價值

3 討論

膽道閉鎖是由慢性炎癥、病毒感染、免疫失調或基因突變等原因導致的，在我國臺灣地區(qū)的發(fā)病率約為1.78/10 000，歐美地區(qū)為1/12 000～1/15 000[11～13]。膽道閉鎖可致患兒膽汁淤積、肝纖維化和肝硬化，嚴重者可致肝功能衰竭，Kasai手術是目前治療膽道閉鎖最有效的方式，且越早治療效果越好，患兒重建膽汁流的比例和長期生存率越高[2]。肝內(nèi)膽汁淤積癥是常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率高于膽道閉鎖，為1/5 000～1/2 500[14，15]，該病病情相對較輕，經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療效果較好，基本不影響患者生命質量。肝膽造影、胰膽管造影、肝活檢、十二指腸腸管檢查等是鑒別診斷膽道閉鎖和膽汁淤積癥的常見方法，診斷準確性較高，但操作復雜且價格高昂[16]。

GGT是肝膽疾病常規(guī)檢測指標，其水平升高提示肝臟功能損傷，并隨著病情嚴重程度增加而升高顯著[17]。許晴晴等[18]研究顯示，GGT在慢性乙肝患者中呈高表達，且與肝纖維化程度呈正相關，與白蛋白構建的GA模型對慢性乙肝患者顯著性肝纖維化和進展性肝纖維化有一定診斷價值。魏漢軍[19]研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者血清GGT水平升高，其水平越高提示患者病情越嚴重。另有研究表明，GGT顯著升高是反映膽汁淤積較為敏感的指標，對膽道閉鎖具有鑒別診斷價值[20]。El-Guindi等[21]研究認為，GGT>286 U/L時診斷膽道閉鎖的靈敏度為77%，特異度為80%。與付海燕等[22]結論相似。

血清TB及DB是反映肝膽系統(tǒng)疾病的常規(guī)檢查項目，二者在肝癌、慢性乙肝的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。趙媛等[6]研究表明，DB在肝癌患者中表達上調，且與肝癌臨床病理特征密切相關。Harpavat等[23]證實，DB在膽道閉鎖患兒中的水平高于非膽道閉鎖患兒，采用DB對膽道閉鎖進行篩查，靈敏度和特異度分別達100%、98.2%。付海燕等[22]研究表明，當DB>115.1 μmol/L時診斷膽道閉鎖的AUC為0.768，靈敏度、特異度分別為75.6%、68.3%。可見，GGT、DB均可作為臨床輔助診斷膽道閉鎖的生化指標，但因年齡、性別等生理性因素的影響，單獨指標診斷膽道閉鎖有一定局限。Dong等[8]構建性別、體質量、GGT、DB、堿性磷酸酶(ALP)的評分模型輔助診斷膽道閉鎖，且效果較好。Liu等[24]利用TBA、TB、GGT、DB等10個指標建立了輔助診斷膽道閉鎖的評分模型，但效果需進一步驗證。受限于因素太多，臨床應用有限。

本研究結果顯示，與對照組比較，膽道閉鎖組和膽汁淤積癥組血清GGT和DB水平升高，且膽道閉鎖組血清GGT、DB水平高于膽汁淤積癥組，提示GGT、DB與兩種疾病有關，可能是膽道閉鎖和膽汁淤積損傷肝臟細胞，引起肝細胞破壞、變性、壞死，細胞膜破碎或通透性增加，GGT、DB釋放入血所致。其中膽道閉鎖組血清GGT水平為357.16 U/L，略低于Chen等[25]研究結果，可能是因為納入的患兒月齡差異所致，月齡越大則膽道閉鎖患兒GGT水平越高，本研究納入的患兒月齡小于上述研究患兒的月齡。DB水平與付海燕等[22]研究結果相似，均高于參考值范圍。

TB是反映肝膽系統(tǒng)疾病的重要指標，TBA是肝臟在代謝過程中從門靜脈攝取的反映肝細胞損傷的敏感性指標，ALT和AST分別存在于肝臟細胞質內(nèi)、細胞質及線粒體中，其水平升高提示肝細胞損傷。本研究結果顯示，膽道閉鎖患兒血清TB、TBA、ALT、AST水平高于膽汁淤積癥患兒，提示膽道閉鎖患兒肝細胞損傷程度較膽汁淤積癥患兒嚴重，與有關研究[22]結果一致。Pearson積矩相關分析結果顯示，膽道閉鎖和膽汁淤積癥患兒血清GGT、DB與TB、TBA、ALT、AST呈不同程度正相關，尤其是膽道閉鎖患兒相關性相對更強，表明GGT、DB可在一定程度上反映肝細胞損傷，其水平越高提示肝細胞損傷越嚴重。進一步繪制ROC曲線，結果顯示GGT、DB對膽道閉鎖、膽汁淤積癥均有診斷價值，表明通過早期檢測GGT、DB可輔助臨床早期診斷膽道閉鎖和膽汁淤積癥。GGT聯(lián)合DB對膽道閉鎖、膽汁淤積癥的鑒別診斷價值優(yōu)于單一指標，AUC為0.915，靈敏度、特異度分別為91.25%、86.25%，準確性為88.75%，提示聯(lián)合檢測能明顯提高鑒別診斷能力，從而盡可能減少誤診和漏診。

綜上所述，血清GGT、DB在膽道閉鎖和膽汁淤積癥患兒中升高，膽道閉鎖患兒升高尤其明顯，兩指標與肝細胞損傷有一定相關性，早期聯(lián)合檢測血清GGT和DB可輔助臨床早期鑒別診斷膽道閉鎖和膽汁淤積癥，從而指導臨床治療。