新冠病毒檢測的陷阱

袁越

最近，北京、烏魯木齊和大連相繼出現(xiàn)了新的本土病例，讓“核酸檢測”重新進入了大眾視野。一段時間內(nèi)，這3個城市的居民必須持有核酸檢測證明才能出門旅行，于是很多人都去排隊測核酸，希望自己能測出陰性結(jié)果，然后拿著這張紙就可以暢通無阻了。

可是，根據(jù)北京市疾控中心披露的信息，有好幾個新冠陽性病人都有過核酸檢測結(jié)果呈陰性的經(jīng)歷，只是因為后來出現(xiàn)了比較明顯的肺炎癥狀，去醫(yī)院查了第二次甚至第三次核酸，這才終于確診。這幾個案例讓不少人心中產(chǎn)生了疑問：核酸檢測到底靠譜嗎？

顧名思義，核酸檢測檢測的是病毒的遺傳物質(zhì)，也就是核酸。醫(yī)生用棉簽提取病人的咽拭子，將其中含有的遺傳物質(zhì)進行體外擴增，檢查其中是否含有新冠病毒的基因序列。問題在于，新冠病毒的遺傳物質(zhì)是RNA，首先需要將其轉(zhuǎn)換成DNA才能進行體外擴增。整個實驗過程非常復(fù)雜，尤其是RNA轉(zhuǎn)DNA這一步，出錯的概率相當(dāng)高，這就對新冠核酸測試盒的產(chǎn)品質(zhì)量，以及操作者的技術(shù)能力提出了很高的要求。再加上咽拭子中含有的病毒總量非常低，經(jīng)常會達不到測試盒的最低靈敏度要求，所以這類測試很容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即明明受試者已經(jīng)感染了病毒，但核酸測試就是測不出來。

2020年5月13日出版的《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》（Annals ofInternal Medicine）發(fā)表了一篇論文，來自美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的勞倫·庫西卡（Lauren Kucirka）博士及其同事們收集了大量來自全球各地的核酸檢測數(shù)據(jù)，對假陰性結(jié)果出現(xiàn)的概率進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)核酸檢測的結(jié)果相當(dāng)不可靠，不能單獨作為新冠篩查的確診標(biāo)準。

和其他類似研究不同的是，這篇論文按照感染的天數(shù)對假陰性結(jié)果分別進行了統(tǒng)計，畫出了一條以時間為橫軸的假陰性概率曲線。曲線的起始點是病人感染病毒的第一天（D1），其假陰性概率為100%，即感染當(dāng)天去測核酸的話根本測不出來，測了也白測。從感染的第二天（D2）開始，假陰性概率逐漸降低，到D4這天（也就是癥狀開始出現(xiàn)的前一天）的假陰性概率為67%，即2/3的感染者還是測不出來的。大部分新冠感染者通常在D5這天開始出現(xiàn)癥狀，如果此時去測核酸，假陰性的概率就會降至38%，但這就意味著仍有2/5的感染者未檢測出來。之后，假陰性的出現(xiàn)概率迅速下降，到D8（也就是出現(xiàn)癥狀后的第3天）時假陰性概率降到了最低點，但仍維持在20%左右，即1/5的感染者此時仍然測不出來。再往后，假陰性的出現(xiàn)概率又開始上升，到D21時會上升到66%左右，即2/3的感染者又測不出核酸了，雖然他們?nèi)匀惶幱诟腥酒冢匀挥锌赡芨腥酒渌恕?/p>

這篇論文的作者認為，有兩個原因?qū)е潞怂釞z測出現(xiàn)假陰性的概率如此之高。其一是檢測人員水平參差不齊，操作不當(dāng)。其二是病人本身所分泌的病毒數(shù)量太少，達不到核酸檢測試劑盒的最低靈敏度要求。如果是第一種原因，那么可以通過多次重復(fù)檢測加以修正。但如果是第二種原因，那么無論做多少次都會是同一個結(jié)果。

因此，論文作者警告各國防疫部門決不能以核酸結(jié)果作為唯一的確診依據(jù)，尤其是感染早期的疑似病例，假陰性概率非常高，測不出來的可能性很大，必須結(jié)合流行病學(xué)的其他指標(biāo)作為輔助確診標(biāo)準。

讀到這里也許有讀者會問，既然核酸檢測不準，有沒有可能補測個抗體呢？答案是：抗體檢測同樣不可靠。

從原理上講，抗體檢測檢測的不是病毒本身，而是人體免疫系統(tǒng)對病毒的反應(yīng)。當(dāng)人體遭到病毒入侵之后，首先應(yīng)戰(zhàn)的是非特異性免疫系統(tǒng)，沒有抗體什么事兒。只有當(dāng)這道防線不靈時，才會啟動特異性免疫系統(tǒng)，其中就包括專門針對病毒的抗體，這就是為什么通常只有在病毒入侵人體兩周之后才會在病人的血液中檢測到抗體的存在，太早檢測是沒用的。

因此，大部分抗體檢測檢測的其實是病人此前是否曾經(jīng)感染過病毒。尤其是那些無癥狀感染者，他們根本不知道自己中招了，不會想到去做核酸檢測，等到痊愈后再去測核酸，又檢測不出來了，只有通過抗體檢測才能發(fā)現(xiàn)這一點。

于是，有人想到可以用抗體檢測來頒發(fā)所謂“免疫通行證”。一旦測出抗體陽性，就說明此人已經(jīng)被感染過了，具備了一定的免疫力，可以到處走動了。

這個想法的本意是好的，但在實際應(yīng)用的過程中卻面臨著3個無法在短期內(nèi)解決的問題，任何一個問題解決不好都會產(chǎn)生嚴重的后果。

第一，現(xiàn)有的抗體檢測試劑盒質(zhì)量都不太好，無論是靈敏度還是特異性均達不到要求。其中靈敏度（Sensitivity）指的是所有真陽性的樣本當(dāng)中，被測出陽性的比例。特異性（Specificity）指的是所有真陰性的樣本當(dāng)中，被測出陰性的比例。

目前市場上的大部分抗體試劑盒的靈敏度和特異性即使在最佳檢測條件下也只有95%左右，這就意味著每測出100個抗體陽性就有5個是假的。這5個人體內(nèi)并沒有新冠抗體，如果他們憑借手中的“免疫通行證”到處走動，就有可能成為新冠病毒的移動傳染源。

第二，即便是某人體內(nèi)真的有抗體，也并不意味著此人從此就有了免疫力，因為只有“中和抗體”（NeutralizingAntibody）才具備很強的抗病毒功效。目前市場上的大部分抗體檢測試劑盒是分不清中和抗體和普通抗體的，所以很可能測了也白測。

第三，即使測出了某人體內(nèi)有足夠多的“ 中和抗體”，也不敢保證他的免疫力能一直維持下去。此前針對SARS冠狀病毒的研究表明，得過非典的人體內(nèi)生成的抗體能夠維持2年～3年的時間，算是相當(dāng)不錯了。但是，針對另外4種能夠引起普通感冒的冠狀病毒的研究發(fā)現(xiàn)，這類抗體只能維持幾個星期的時間，此后抗體濃度便會迅速下降，這就是為什么我們每年都有可能得感冒。

總之，無論是核酸檢測還是抗體檢測都不是百分百可靠的，這就是為什么防疫部門必須結(jié)合其他臨床指標(biāo)來做出診斷，新冠病毒實在是太狡猾了。