甲氨蝶呤聯合米非司酮與宮腔鏡電切聯合球囊治療部分性胎盤植入患者的效果

吳春蓮

福州市婦幼保健院 (福建福州 350001)

胎盤植入是指因原發性子宮蛻膜發育不全、創傷性子宮內膜缺陷導致的蛻膜發育不良，進而使患者妊娠后子宮底蛻膜完全性或部分性缺乏，屬于產科危重癥[1]。部分性胎盤植入患者的癥狀表現為剝離部分血竇開放，若處理不當可能引發產后大出血、失血性休克等嚴重并發癥。以往臨床對于部分性胎盤植入患者主要采取子宮全切除的治療方法，會導致患者喪失生育能力，患者滿意度往往較低。隨著醫療水平的不斷提高，甲氨蝶呤、米非司酮、宮腔鏡電切、子宮動脈栓塞等非切除子宮的治療方案逐漸被應用于部分性胎盤植入患者的治療中。本研究旨在探討甲氨蝶呤聯合米非司酮與宮腔鏡電切聯合球囊治療部分性胎盤植入患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月于我院接受治療的42例孕中期引產后部分性胎盤植入患者為受試對象，采用隨機數字表法分為藥物組與宮腔鏡組，各21例。兩組年齡、孕周、是否為瘢痕子宮、胎盤植入面積、術前血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。納入標準：符合部分性胎盤植入的診斷標準[2]，且MRI檢查示植入型和粘連型；行正規孕中期妊娠引產；生命體征平穩；已簽署知情同意書。排除標準：對研究使用藥物有過敏反應；合并惡性腫瘤；合并嚴重肝腎功能異常；合并精神疾病或不遵醫囑治療；存在大出血；合并免疫系統、呼吸系統疾病。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

宮腔鏡組：于患者陰道后穹窿處放置400 μg米索前列醇(武漢九瓏人福藥業有限責任公司，國藥準字H20073696，規格：0.2 mg)，留置導尿管于宮頸管內，填充膨宮，使壓力維持在80～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；協助患者取截石位，拔出宮頸管內的導尿管，行常規外陰、陰道消毒后，使用探針探查宮腔方向及深度，用10號擴張棒緩慢擴張宮頸口；連接宮腔鏡系統，沿子宮方向置入宮腔電切鏡，在電切鏡下觀察、定位子宮壁與胎盤組織的關系；若胎盤組織及粘連面積較小，可直接行電切割術；若胎盤組織、粘連面積較大，可先行卵圓鉗鉗夾術或清宮術，再行電切割術，切割至凸出組織處與宮腔表面水平；若切割的組織、術中出血均較少，則一次性切除干凈；若組織較多，為避免手術時間過長，則先切除大部分，7 d后再行二次手術(本研究中有2例行二次手術)；術后仔細探查子宮壁情況，若術后創面出血較多，則聯合使用球囊進行加壓止血，球囊由雙腔導尿管制成，球囊內注水量以患者創面不出血為宜，于術后24 h取出。

藥物組：為患者肌內注射甲氨蝶呤(四川匯宇制藥有限公司，國藥準字H20043647，規格：5 mg)，劑量為50 mg/m2，1次/d，囑患者口服米非司酮(廣州朗圣藥業有限公司，國藥準字H20113480，規格：25 mg)，劑量為75 mg/次，2次/d，共2 d；每3天檢測1次患者的血HCG，若下降程度≥25%，則隔3 d繼續檢測直至血HCG降至正常水平，若下降程度<25%，則重復注射1次甲氨蝶呤，然后行血HCG檢查，直至降至正常水平。

1.3 觀察指標

比較兩組的血HCG恢復正常時間、陰道流血持續時間；記錄兩組的預后情況，包括半年內治愈率(需同時滿足以下標準：血HCG恢復正常水平；復查B超示植入的胎盤組織消失；陰道停止流血[3])、感染率(以血常規檢查白細胞計數>100×109/L為準)、子宮復舊時間；統計兩組治療期間惡心嘔吐、口腔潰瘍、肝腎功能損害等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血HCG恢復正常時間、陰道流血持續時間比較

宮腔鏡組血HCG恢復正常時間、陰道流血持續時間均短于藥物組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血HCG恢復正常時間、陰道流血持續時間比較

2.2 兩組治愈率、感染率、子宮復舊時間比較

兩組半年內治愈率、感染率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；藥物組子宮復舊時間短于宮腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治愈率、感染率、子宮復舊時間比較

2.3 兩組治療期間不良反應發生情況比較

兩組治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=3.111，P=0.078)，見表4。

表4 兩組治療期間不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的不斷提升，胎盤植入的發生率不斷升高，采取有效的治療非常必要。甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，作用機制為通過進入體內后與二氫葉酸結合，阻礙四氫葉酸的合成，進而干擾DNA合成，使滋養細胞變性、壞死、脫落[4]。米非司酮屬于孕激素拮抗劑，可通過作用于患者蛻膜及胎兒絨毛，與糖皮質激素受體、孕酮受體相結合，從而降低機體孕酮含量，進而使蛻膜細胞死亡及蛻膜組織壞死，同時可在一定程度上增加子宮平滑肌張力，對妊娠產物的排出具有良好的促進作用[5]。

目前，宮腔鏡在婦科診療中逐漸得到運用。本研究結果顯示，應用宮腔鏡電切聯合球囊治療的患者血HCG恢復正常時間、陰道流血持續時間均短于應用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療的患者，可能原因在于，宮腔鏡電切可在直視下對患者病灶進行切除，切除病灶后血HCG下降速度較快，同時能夠直觀地了解病灶清理情況，縮短陰道流血時間，進而縮短治療時間；使用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療的患者，由于胎盤組織在宮腔內滯留時間較長，且需等待甲氨蝶呤與米非司酮發揮作用，胎盤組織才能逐漸被分解、脫落，故血HCG下降較慢，部分患者可能需要補充用藥，導致患者治療時間有所延長。韋艷芬和李寧[6]的研究證實，使用宮腔鏡電切聯合球囊治療部分性胎盤植入患者的治療時間短于使用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療的患者，本研究結果與此相似。

本研究結果還顯示，兩組治愈率均為100.00%，說明兩種治療方法的效果均較好；藥物組感染率略高于宮腔鏡組，可能與藥物組胎盤組織滯留人體時間較長，陰道流血時間增加，導致患者感染率增加有關；藥物組子宮復舊時間短于宮腔鏡組，可能是由于藥物組經治療后滯留于宮腔內的胎盤組織經過藥物協同作用，使植入子宮的胎盤組織分解吸收后復舊，而宮腔鏡組直接以物理方式切除，則導致子宮復舊時間延長。此外，高劑量應用甲氨蝶呤具有白細胞下降、肝腎功能損害等不良反應[7]，但本研究使用劑量較小，不良反應較少，結果顯示，兩組不良反應發生率比較無顯著差異，說明兩種治療方式安全性均較高。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合米非司酮與宮腔鏡電切聯合球囊治療部分性胎盤植入患者均可取得一定的臨床效果，且安全性均較高，有手術禁忌證的患者可選用藥物治療，無手術禁忌證的患者建議采用宮腔鏡電切聯合球囊治療。