早期連續性腎臟替代療法與床旁間歇性血液透析治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層術后急性腎損傷患者的療效

董疑，方冠華

福建醫科大學附屬協和醫院心外科 (福建福州 350000)

由于DeBakey Ⅰ型主動脈夾層手術需要在深低溫停循環下操作，加之患者病情較嚴重，因此術后極易引起各種器官功能障礙，其中急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)屬于嚴重的并發癥之一，隨著病情發展，患者最終會出現急性腎衰竭，進而誘發各器官功能衰竭，因此，對AKI患者的早期治療非常重要[1]。以往臨床主要采用間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治療該病患者，雖能夠促進體內代謝廢物排除，但無法保障機體內環境穩定性，嚴重影響了患者的治療效果。連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種通過體外循環血液的凈化方式連續、緩慢地凈化血液，清除水及溶質的治療技術，屬于新型的AKI患者治療手段。基于此，本研究比較早期CRRT與床旁IHD治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層術后AKI患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月于我院就診的60例DeBakey Ⅰ型主動脈夾層術后AKI患者，隨機分為對照組與試驗組，各30例。對照組男22例，女8例；年齡37～76歲，平均(55.45±7.12)歲；合并高血壓26例，糖尿病6例，高血脂8例。試驗組男23例，女7例；年齡36～73歲，平均(54.95±7.53)歲；合并高血壓27例，糖尿病5例，高血脂11例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。 納入標準：經腎臟穿刺活檢確診為AKI；參與研究前未進行過IHD及CRRT治療；已簽署知情同意書。排除標準：存在精神異常的患者；合并心功能不全、肝功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統疾病的患者；有手術禁忌證且拒絕參與研究的患者。

1.2 方法

對照組早期行床旁IHD治療：使用德國費森尤斯4008S血液透析機(由上海悅心同舸醫療器械有限公司供應)，取碳酸氫鹽作為透析液，以500 ml/min的流速(血流量為200～300 ml/min)進行治療，4～5 h/d，3次/周。

試驗組早期行CRRT治療：先行頸靜脈或股靜脈穿刺留置導管，建立血管通路，使用美國Baxter公司accura CRRT機及美國Baxter公司HF1200血液濾過器，置換液置換速度為3～6 L/h，在此過程中保持血流量為180～220 ml/min，然后根據患者有無出血傾向選擇阿加曲班、肝素(普通或低分子肝素)等抗凝劑或無肝素治療，6～12 h/d，連續治療7～14 d；且在此過程中隨時關注患者的生命體征，預防不良情況的發生。

兩組均治療1周后評價療效。

1.3 臨床評價

比較兩組治療前后的腎功能指標[血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)]水平及血流動力學指標[心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 腎功能

治療前，兩組腎功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Scr、BUN水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腎功能指標比較

2.2 血流動力學

治療前，兩組血流動力學比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組HR均低于治療前，MAP均高于治療前，且試驗組HR低于對照組，MAP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

3 討論

DeBakey Ⅰ型主動脈夾層發病急，病情兇險，病死率較高，據相關研究統計，該病的病死率在24 h內可達1%～2%[2]。臨床治療以手術為主，且手術需在深低溫體外循環下進行，時間較長，對機體造成的創傷較大，患者術中出血量及機體炎癥介質分泌較多，可引起全身炎癥反應；此外，在停循環時，會造成腎臟嚴重缺血或缺血再灌注損傷，導致術后多個臟器功能發生損傷，尤其是AKI的發病率更高[3]。

AKI會引發急性腎衰竭，導致腎功能急速下降，腎小球濾過率降低，體內代謝廢物無法被排出，最終造成各器官功能衰竭，因此，對AKI患者實施早期治療，可減輕腎損傷，有助于DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的疾病轉歸。以往對于AKI患者的治療以IHD為主，其作用原理主要是將患者體內血液引流至體外，經過透析器及透析液清除機體內多余水分及代謝物，并維持機體內酸堿及電解質平衡，最終將凈化后的血液引流回患者體內；但IHD難以控制血流動力學嚴重紊亂的患者，且會使患者出現顯著的堿血癥，隨后導致酸中毒反彈[4]。CRRT能夠通過體外循環血液凈化的方式連續、緩慢地清除機體內Scr、BUN等多余廢物，提高患者耐受性，使其更快地達到理想的水負荷狀態，以充分維持血流動力學[5]。本研究結果顯示，治療后，試驗組腎功能與血流動力學改善效果更好，說明CRRT更適用于DeBakey Ⅰ型主動脈夾層術后AKI患者的治療中。相較于IHD，CRRT可延長血液凈化治療時間，從而將組織器官因血流不穩定而出現缺血或再灌注損傷的程度降到最低，有利于促進腎功能的恢復，避免患者出現低血壓癥狀[6-7]；此外，在治療過程中，采用生物相容性較好與通透性高的濾器，能夠保證置換液量充足，且過濾掉大分子炎癥介質，從而減輕機體內炎癥反應，維持機體內環境穩定，提高治療安全性，為重癥患者的救治提供了重要的途徑[8]。

綜上所述，DeBakey Ⅰ型主動脈夾層術后AKI患者早期行CRRT治療，可改善腎功能及血流動力學，減輕腎損傷。