醫(yī)療糾紛檔案信息化建設(shè)的幾點思考

文·陳慶勇 李紅

（作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療行為過程中，醫(yī)患雙方因醫(yī)療過錯、醫(yī)療過失以及侵權(quán)等行為產(chǎn)生的一系列糾紛，有時也因患方缺乏基本醫(yī)學(xué)常識或單方面不滿意而導(dǎo)致的糾紛[1]。近年來，隨著人們法律意識的逐漸提高，維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛逐年遞增。引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因很多，主要包括意外情況、溝通告知、服務(wù)態(tài)度、圍手術(shù)期管理、疾病并發(fā)癥等因素[2]。在醫(yī)療糾紛處理過程中，醫(yī)療糾紛檔案作為最直觀、最具體的元素，對維護(hù)醫(yī)患雙方利益，妥善處理醫(yī)患矛盾具有重要意義。

一、醫(yī)療糾紛檔案管理現(xiàn)狀及存在問題

（一） 醫(yī)療糾紛檔案管理重視程度不夠

在患者就診過程中任何一個環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。一般情況下，糾紛產(chǎn)生后，醫(yī)患雙方可通過自愿協(xié)商、申請人民調(diào)解、申請行政調(diào)解、向人民法院提起訴訟、其他法律途徑解決，或申請醫(yī)療鑒定專家進(jìn)行調(diào)節(jié)[3-4]。一旦糾紛處理完成，相關(guān)資料存入檔案袋封存后宣告結(jié)束。絕大部分醫(yī)院封存的醫(yī)療糾紛檔案以紙質(zhì)檔案為主，很少像病歷一樣形成電子檔案。醫(yī)院在建設(shè)發(fā)展過程中往往會投入較多資金用于電子病歷系統(tǒng)信息化建設(shè)（CIS）、影像系統(tǒng)建設(shè)（PACS）等[5]，而對于醫(yī)療糾紛檔案信息化管理往往重視程度不夠，或投入較少，信息化水平低。

（二）醫(yī)療糾紛檔案管理人員不足

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息化時代的到來，醫(yī)療糾紛檔案形式不僅僅局限于書面文字，還包括聲音、視頻、圖像等多種形式的電子資料。而醫(yī)療單位從事醫(yī)療糾紛檔案管理的人員一般由糾紛處理人員兼職，人員少而且不穩(wěn)定，本職工作強(qiáng)度高、壓力大，糾紛解決后，往往會有其他工作干擾后期檔案整理，導(dǎo)致檔案管理工作效率低，且延續(xù)性差。

（三）醫(yī)療糾紛檔案封存后利用率低

醫(yī)療單位周期性歸檔糾紛檔案，一般一年一個周期進(jìn)行封箱存檔。如該案件沒有二審或利益方新的證據(jù)提起訴訟，往往被擱置。隨著時間推移或用房布局調(diào)整等，很可能導(dǎo)致檔案丟失。并且資料一旦封存后，既未實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理又沒有索引條目，看不到具體封存內(nèi)容，為后續(xù)調(diào)閱、整理、分析和總結(jié)帶來不便，利用率低。

二、醫(yī)療糾紛檔案信息化建設(shè)與管理

（一）建立醫(yī)療糾紛檔案管理規(guī)范

國家檔案局8號令和10號令分別對機(jī)關(guān)文件材料和企業(yè)檔案資料的歸檔范圍和文書檔案保管期限作出了明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛檔案也需要在規(guī)范性文件指導(dǎo)下歸檔，而目前尚無這樣的文件出臺，還需要各級行政部門的共同協(xié)作[6]。

（二）加強(qiáng)專職醫(yī)療糾紛檔案管理人才隊伍建設(shè)

醫(yī)療糾紛檔案在醫(yī)院管理制度制定、醫(yī)療糾紛預(yù)防及提升醫(yī)護(hù)工作人員職業(yè)道德素養(yǎng)等方面起重要作用[7]。但目前絕大多數(shù)大型醫(yī)院的醫(yī)療糾紛檔案都由醫(yī)患溝通辦公室工作人員兼職管理，專職從事醫(yī)療糾紛檔案管理的人員屈指可數(shù)。因此，我們需要在現(xiàn)行醫(yī)院運(yùn)行體制下，逐步培養(yǎng)現(xiàn)有的兼職檔案管理人員或重新吸納人才，接受相關(guān)培訓(xùn)或繼續(xù)教育，提升檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)，通過把工作事業(yè)化、提升勞動待遇等方式穩(wěn)定醫(yī)療糾紛檔案管理人員，使醫(yī)療糾紛檔案管理逐步規(guī)范化、專業(yè)化[8]。

（三）逐步實現(xiàn)醫(yī)療糾紛檔案的信息化管理

1.建立科學(xué)的檢索目錄

應(yīng)建立醫(yī)療糾紛檔案索引，分類存入信息化系統(tǒng)，形成電子檔案，以便于分類管理和歸納整理。在使用時，可以通過主題詞檢索，調(diào)取需要的案件或同類案件進(jìn)行統(tǒng)計分析，總結(jié)醫(yī)療糾紛處理經(jīng)驗，形成學(xué)術(shù)成果。

2.形成有序的檔案管理模式

將醫(yī)療糾紛案件參照病歷管理模式，統(tǒng)一編號，科學(xué)排序，紙質(zhì)材料掃描入檔，視頻資料作為附件編號后上傳，建立起完整的檔案體系，以方便管理。引用具有科學(xué)性、合理性和廣泛適用性的醫(yī)院檔案規(guī)范化管理評價指標(biāo)體系，指導(dǎo)醫(yī)院檔案管理工作的改進(jìn)，提升檔案管理水平[9]。

3.云端存儲保障資料安全

傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案在人員更迭、辦公場所變更及其他突發(fā)情況時，容易遺失或損壞。將醫(yī)療糾紛檔案數(shù)字化以后，可以存儲在云服務(wù)器、醫(yī)院服務(wù)器，并進(jìn)行異地備份，安全性能高。

三、醫(yī)療糾紛檔案信息化管理的優(yōu)勢

（一）延續(xù)管理工作，傳承管理經(jīng)驗

傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案因封箱及歸檔后不便于查找，使之前的處理經(jīng)驗不能很好地傳承。實行信息化檔案后，可以賦予檢索人一定權(quán)限，利用主題詞檢索，便捷查閱前期案件處理的經(jīng)驗及教訓(xùn)，特別是人員更迭時，可以快速進(jìn)入角色、熟悉案件處理程序，迅速開展工作。

（二）發(fā)出醫(yī)療預(yù)警，保障醫(yī)療安全

醫(yī)療糾紛檔案最能真實地反應(yīng)醫(yī)患糾紛案件過程。將醫(yī)療糾紛檔案信息化管理后，可以將案件導(dǎo)入醫(yī)院CIS系統(tǒng)，利用檔案資源進(jìn)行警示教育，并且可以在時限性的節(jié)點，如首程書寫、三級醫(yī)師查房等提供預(yù)警，提高職工安全意識，對于提升醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員安全具有積極作用。

（三）方便調(diào)閱，為醫(yī)院管理制度更新提供依據(jù)

醫(yī)療糾紛檔案信息化管理后，便于醫(yī)務(wù)管理者調(diào)閱。醫(yī)院在制定、更新管理制度時，參考往年醫(yī)療糾紛案件中暴露出的問題，能夠發(fā)現(xiàn)管理制度上的漏洞，及時規(guī)避，以防新的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

（四）真實的案件資料，用于教學(xué)科研

在臨床教學(xué)過程中，開設(shè)醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范處理能力培訓(xùn)課程，引用真實的醫(yī)療糾紛案例，不僅培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，更重要的是在醫(yī)學(xué)教育階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度，為將來成長為一名負(fù)責(zé)任的醫(yī)生打下基礎(chǔ)[10]。

綜上所述，隨著互聯(lián)網(wǎng)及信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療糾紛檔案管理工作也要改變傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的管理特點，逐步實現(xiàn)信息化管理，這樣才能夠提高利用率，更好地改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院管理制度更新、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供依據(jù)。