子宮腺肌病藥物保守治療的研究進展

葉盛，汪期明

【摘要】子宮腺肌病保守治療中主要的藥物治療各有利弊，本文對治療藥物進行綜述分析。

【關鍵詞】子宮腺肌病;藥物治療

【中圖分類號】R711.71? ? ? 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.242

子宮腺肌病與子宮內膜異位癥的病因不同，但兩者均為內膜源性疾病，且臨床癥狀相似，臨床藥物治療方案相似，常用藥物有非甾體類抗炎藥、復方口服避孕藥和孕激素類藥物，左炔諾孕酮宮內緩釋系統，促性腺激素釋放激素激動劑等。

1? 非甾體類抗炎藥

是一類抗炎、解熱、鎮痛藥物，通過抑制環氧合酶的合成，從而減少前列腺素的合成，減輕痛經。治療有效，但副作用主要為胃腸道反應，長期應用可能導致胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。

2? 復方口服避孕藥

口服避孕藥是原發性痛經和子宮內膜異位癥引起疼痛的一線治療藥物，也是月經過多患者的二線治療藥物，因此也用藥治療子宮腺肌病。但長期口服避孕藥可增加40歲婦女血栓風險，且一旦停藥，改善的癥狀復發。

3? 孕激素類藥物

孕激素類藥物包括炔諾酮、醋酸甲羥孕酮、地諾孕素等。主要通過抑制垂體促性腺激素分泌，導致子宮內膜蛻膜化改變和萎縮，達到痛經緩解月經量減少。但子宮腺肌病存在孕激素抵抗，故孕激素治療子宮腺肌病效果不及子宮內膜異位癥。

地諾孕素是最新唯一指定治療子宮內膜異位癥的藥物。作為第四代高選擇性孕激素受體激動劑，在體內具有強有效的孕激素活性。但只與孕激素受體相結合，無雌激素、抗雌激素和雄激素活性，對體內代謝影響小，且其抗促性腺激素作用也很弱，抑制排卵作用輕微，降低雌激素水平輕微。歐洲及日本多項隨時雙盲臨床試驗證明，地諾孕素（2 mg/ d）用于子宮內膜異位癥療效確切且安全[2]，對于治療子宮腺肌病也有明顯效果。其與GnRHa 對比研究，地諾孕素對子宮腺肌病痛經緩解作用與GnRHa 相近，但對經量減少和縮小子宮體積的作用GnRHa更顯著。不過地諾孕素使用后患者圍絕經癥狀發生率低于GnRHa[2]。最常見的不良反應為不規則陰道出血，總體耐受性好。

4? 左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）

曼月樂環（LNG-IUS）是一種“T”形塑料支架宮內節育器，縱臂含有左炔諾孕酮激素，能每天釋放20 μg，低劑量左炔若孕酮在宮腔內累積成高濃度后有效抑制雌激素在子宮內膜的表達，降低血液中雌二醇的敏感度，進而抑制內膜的增生，減少月經出血。月經量減少可減少血栓素A2和內源性前列環素（PGl2）的生成，明顯緩解痛經。全身反應少，且不影響卵巢功能，可以有效治療子宮腺肌病。主要不良反應是不規則出血，特別在放置后前半年，其他不良反應有環移位、環脫落、卵巢囊腫、乳房脹痛等。對于宮腔體積大、宮腔深度超過9cm 的患者環脫率高。

5? 促性腺激素釋放激素激動劑

GnRHa 與促性腺激素釋放激素受體的親和力較天然GnRHa高百倍，通過干擾下丘腦垂體性腺軸，短期促進垂體LH和FSH釋放后持續抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制卵巢分泌雌激素和孕激素，引起暫時性閉經，明顯縮小子宮體積，減少出血和減輕盆腔疼痛。GnRHa 對子宮腺肌病引起的痛經和月經量過多療效確切，并能有效縮小子宮體積 。副作用主要有圍絕經期癥狀、骨質流失等，且在停藥后6 個月左右癥狀常復發，且藥物價格貴。目前GnRHa 建議的療程為3-6個月，最長不超過6個月。

6? 孕激素受體拮抗劑

米非司酮通過與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用。米司酮能有效緩解子宮腺肌病患者痛經，治療劑量為2.5 ～50 mg，療效高達90% 以上 ，但均為小樣本研究，且療效的差異主要在于米非司酮的使用劑量不同，劑量越大，效果越好，但副作用大;劑量小，可改善痛經，但存在不規則陰道出血，同時子宮體積不縮小反而增大，且停藥后易復發甚至反彈。孕三烯酮具有較強的抗雌激素和抗孕激素作用，能直接抑制卵巢的雌孕激素分泌，使異位病灶內膜萎縮、退化，但長期用藥出現體質量增加、痤瘡、多毛、潮熱、肝損等不良反應。

7? 其他藥物

芳香化酶細胞色素P450是體內雄烯二酮、睪酮轉化為雌酮、雌二醇過程中的關鍵酶。子宮腺肌病患者在位內膜和異位內膜中芳香化酶高表達。來曲唑是新一代高選擇性芳香化酶抑制劑，可以抑制在位內膜和異位內膜中芳香化酶的合成，減少雌激素的生成，從而緩解痛經癥狀，縮小子宮及異位病灶的體積。但目前均屬于個例報道，臨床應用較少，還需要更多的研究來證實其療效及不良反應。

參考文獻：

[1]子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識.中華婦產科雜志.2018年12月第53卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2018， Vol. 53， No. 12.

[2] OSUGA Y， FUJIMOTO-OKABE H， HAGINO A.Evaluation of the efficacy and safety of dienogest inthe treatment of painful symptoms in patients withadenomyosis： a randomized， double-blind，multicenter， placebo-controlled study [ J]. FertilSteril，2017，108（4）：673-678.

[3] MATSUSHIMA T， AKIRA S， FUKAMI T， et al.Efficacy of hormonal therapies for decreasing uterinevolume in patients with adenomyosis[J]. GynecolMinim Invasive Ther，2018，7（3）：119-123