科普老年病人的硬膜外麻醉

尹強

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.042

目前，我國正飛速的步入老齡化社會，而且老年門診的患者每年都在增加，老年病人手術的數量也越來越多。在選擇老年手術麻醉的方式上，硬膜外麻醉因具有麻醉設施簡單、使用范圍廣泛、對老年患者的生理機能擾亂較輕、鎮痛性好、松弛肌肉效果明顯等諸多優點，逐漸得到各大醫院的大面積普及。由于老年人特殊的生理特點，醫務工作者在給老年人進行硬膜外麻醉手術時，需要考慮到很多問題，特別是麻醉術前、術中的生命體征觀察以及麻醉后對并發癥的處理，顯得至關重要。

1? 老年病人的生理特點對硬膜外麻醉的影響

1.1脊柱退行性改變

硬膜外麻醉是將麻藥注射到硬膜外腔，阻滯脊神經根，使其支配區域暫時產生麻痹，而老年人由于棘上、棘間和黃韌帶出現不同程度的纖維化或者鈣化，硬度增加，甚至出現類似骨質，彈性較年輕人明顯減退，沒有原本的韌實感，脊柱也因為變形導致身體難以前屈，再加上脊柱出現肥大性改變使得椎間空隙變窄。骨質緊貼針管，非常影響麻醉師在穿刺過程中感受的那種突破感，以上原因都能導致硬膜外麻醉穿刺困難，甚至刺破硬脊膜，增加了麻醉穿刺和手術失敗率。

1.2硬膜外腔出血

老年患者隨著年齡的增加，硬膜外腔變窄導致容積逐漸縮小，而且許多老年人伴有血管壁脂質堆積，使血管壁的彈性越來越差，脆性增加，血管硬化。加上多次穿刺失敗導致硬膜外腔血管損傷，發生硬膜外血腫。麻醉醫生應充分考慮患者這一生理現象從而提前預防并做好處理措施。

1.3阻滯平面廣泛

老年患者因機體衰弱，各種臟器及細胞出現功能性減退，對麻醉耐受能力明顯降低。大多數老年人都合并一些基礎性疾病，比如說常見的動脈粥樣硬化病人，因硬膜外腔狹窄容積減少，當麻醉藥物進入腔內進行擴散，麻醉阻滯平面擴大了25%到42%，因此手術過程中僅需選擇一個穿刺點即可。這類病人蛛網膜絨毛數量增多，體積增大，所以神經根硬膜也跟著增加。這樣就可能會出現麻醉藥物穿過蛛網膜絨毛進入到蛛網膜下腔，成為引起患者硬膜外阻滯平面廣泛的誘發因素。

2? 老年人硬膜外麻醉術前的注意事項

2.1評估臟器功能

例如心功能達到幾級，了解患者有無心臟病病史。是否進行過介入手術，術后有無服用過抗凝藥物等。

2.2了解患者平時血壓血糖控制情況

如果手術前，血壓血糖較高，就不宜進行手術，因為手術過程中會導致血壓和血糖增高，引起麻醉后無法蘇醒，增加術中術后感染的幾率。

2.3合理用藥

老年患者的一切藥物都需要在醫生的合理規劃下進行指導用藥。對于老年患者而言，由于他們容易出現椎體肥大、骨質增生的情況，從而導致硬膜外腔的間隙變得狹窄，所以在進行硬膜外麻醉手術時，藥物容易向頭端逐步擴散，這樣每個節段的神經所需要的藥量就會減少。而且老年患者的蛛網膜絨毛有明顯增大的情況，這就會使得硬脊膜的通透性也隨之增高，在進行硬膜外麻醉手術時，麻醉藥物可能會散布到蛛網膜的下腔位置。所以在麻醉手術過程中，應該注意觀察患者對試驗藥物劑量的反應。一般來說，試驗麻醉藥物的劑量不宜太大，以1%濃度的鹽酸利多卡因2毫升到毫升為宜。通過觀察患者對試驗藥物劑量的反應，可以初步判斷在患者對硬膜外麻醉的承受能力，從而保證手術的順利進行。

2.4擬出系統麻醉方案

對麻醉術后可能出現的情況做出預警和充分的應對準備。

3? 硬膜外麻醉術中的管理

老年患者在接受硬膜外麻醉手術中，應多注重監測病人的生命體征。因為老年人常伴有心腦血管疾病，全身循環系統代償能力弱，且老年人阻滯平面廣泛，所以硬膜外麻醉后很容易誘發血壓下降，心率過緩等情況。麻醉醫生要嚴格掌控麻醉平面，堅持執行用藥原則，使用濃度低、劑量小的麻醉藥物，并且分次用藥。早期要盡快適量的、快速的輸注膠體溶液進行擴容，用來彌補有效循環血容量的不足，改善全身循環功能。

4? 硬膜外麻醉術后的護理措施

4.1鎮痛

術后疼痛所引起的病理生理改變直接影響患者術后的恢復，及早使用鎮痛措施可減少呼吸、泌尿等系統的并發癥。對于老年患者而言，雖然他們的痛闕有一定的提高，但是對于疼痛的承受能力，隨著患者年齡的增長卻呈現逐步下降的趨勢。因此，在進行硬膜外麻醉手術時，如果鎮痛不全或在麻醉中出現系列的應激反應，可能會讓冠心病患者出現冠脈痙攣的情況，進而導致心肌缺血引發心肌梗塞。所以，在對老年患者進行麻醉手術時，一定要確保無痛，如有必要，在麻醉過程中可使用杜冷丁、芬太尼等鎮痛藥物，但考慮到老年患者的體征，藥物的用量應酌情減少。另外，在手術過程中，不管患者采取哪種體位，都應該保證病人的舒適性和耐受性，千萬不可強行移動患者的體位。

4.2監測生命體征

嚴密監測生命體征，尤其是呼吸的觀察極為重要，防止出現呼吸抑制的情況。對于老年患者而言，在進行硬膜外麻醉手術時，除了要監測常規的心率、血壓和呼吸情況外，還應監測患者的心電圖變化、血氧飽和度情況，如果發現患者心電圖改變或缺氧，應該及時采取針對性的合理措施。如果患者在手術過程中出血較多，還應定期監測患者的尿量和中心靜脈壓，從而幫助醫師對患者低血容量的診斷。

4.3硬膜外導管的護理

觀察穿刺點是否有紅腫滲液等情況，告知患者在活動時避免牽拉，防止導管脫出。

4.4并發癥的處理

由于老年患者耐藥性差，再加上鎮痛藥物的使用，相當多的病人都出現惡心嘔吐、腹脹便秘、尿潴留等并發癥，應積極采取相對應的護理措施減少并發癥帶來的損害。

總之，在為老年病人實施硬膜外麻醉時，應該充分考慮到老年患者特殊的生理特點對手術中麻醉的影響，積極接受老年患者衰老的機體對麻醉承受能力降低這一不利因素，確保患者安全度過手術麻醉期。