膝骨關節炎的中醫藥綜合療法研究概況

陳飛躍 黃肖華 鄒明輝

摘要：膝骨關節炎（KOA）在中醫學中屬于"痹證"的范疇，是嚴重影響中老年人活動能力和生活質量的原因之一。近年來臨床上治療膝骨關節炎的研究和探索表明，中醫藥聯合治療膝骨關節炎效果顯著，優于單一治療方法，且形成了一系列中醫藥特色療法。本文主要就近年來中醫藥治療膝骨關節炎中的內治、外治、內外兼治等綜合療法進行綜述，以期為臨床治療膝骨關節炎和提高中老年患者生活質量提供參考。

關鍵詞：膝骨關節炎;中醫藥;綜合治療

中圖分類號：R684.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.013

文章編號：1006-1959（2020）19-0041-04

Abstract：Knee osteoarthritis （KOA） belongs to the category of "Arthralgia" in Chinese medicine， and it is one of the reasons that seriously affect the mobility and quality of life of middle-aged and elderly people. In recent years， clinical studies and explorations on the treatment of knee osteoarthritis have shown that the combined treatment of knee osteoarthritis by Chinese medicine has a significant effect， which is better than a single treatment method， and a series of traditional Chinese medicine therapies have been formed. This article mainly reviews the comprehensive therapies of internal treatment， external treatment， internal and external treatment in the treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicine in recent years， in order to provide references for clinical treatment of knee osteoarthritis and improve the quality of life of middle-aged and elderly patients.

Key words：Knee osteoarthritis;Traditional Chinese medicine;Comprehensive treatment

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見于中老年的慢性關節炎，其基本病變是進行性關節軟骨消失和關節邊緣及軟骨下骨質退行性改變，伴有輕微的炎癥反應，又稱增生性、肥大性或退行性關節炎。典型表現為關節腫痛、發僵、活動不利，甚則畸形[1]。起病緩慢，病情輕重不一，并有一定的致殘率，其高發病率[2，3]、低治愈率嚴重影響患者的活動能力和生活質量。臨床上治療該病的方法繁多，西醫治療長期效果不理想，費用高，且副作用較大;中醫藥治療膝骨關節炎有獨特優勢，療效顯著，不良反應少，為大多數人所接受。近年來中醫藥綜合治療膝骨關節炎有了新進展，形成了一系列中醫藥特色療法，其中藥內服外用、針刺、艾灸、手法推拿、康復訓練等中醫中藥方法綜合治療[4]效果明顯，且優于單一治療方法，在早期治療和預后方面均取得了顯著療效。本文主要總結近年來中醫藥綜合治療膝骨關節炎的研究，以期為臨床治療膝骨關節炎提供參考和幫助。

1內治法聯合治療

內治法治療主要以中藥內服為主，一般有經方及自擬方。膝骨關節炎屬中醫“痹癥”范疇，病機以肝腎虧虛為本，風寒濕氣侵襲，痹阻經絡為標[5]。膝痹病臨床又可分為發作期和緩解期，遣方原則為“急則治其標，緩則治其本”。中藥內服治療本病，急性期治療多以舒筋活絡、清熱化濕、散寒通絡、活血化瘀等為組方原則進行辨證施治;緩解期治療多以滋補肝腎為主，標本兼治。中藥內服治療該病是在中醫理論和辨證分型的指導下，結合臨床上膝骨關節炎的發病特點，選擇與之對應的方藥來治療。當前中藥內服治療該病講究標本同治，以補益肝腎、活血祛瘀為基礎，兼以利水消腫、祛除風寒濕熱等外邪。如王勇等[6]以圣愈湯合五苓散加減治療膝骨關節炎合并滑膜炎患者，結果發現患者臨床癥狀明顯減輕，膝關節功能得到較大改善，且無明顯不良反應，安全性高;李曉成[7]以天南星合補腎活血湯治療75例膝骨性關節炎患者取得了顯著臨床的療效。以上研究均從虛而治，以滋補肝腎為主，兼以燥濕通絡、利水消腫，標本兼顧，臨床療效明顯，體現了中藥內服辨證結合治療的優勢。

2外治法聯合治療

中醫藥外治方法主要有敷貼、熏洗、TCMI、熱熨、小針刀、針灸、康復訓練等療法，使藥物和物理作用直接刺激患處局部，其機理主要是使局部組織溫度升高、改善局部組織營養、舒筋行氣活血等達到祛風除濕，通利關節，促進血液循環的效果，從而緩解臨床癥狀，促進病情恢復。外治法聯合治療則是辨證采取兩種或兩種以上不同的方法，針對性治療，使藥力直達病所，優勢互補，提高臨床療效。

2.1中藥燙熨加貼敷療法? 膝痹病中，對于風寒濕痹，肢體關節冷痛、腫脹麻木、活動不利等癥狀明顯者，中藥燙熨加貼敷療法綜合治療效果較好。此法是借助熱力的濕熱作用，使藥物向組織內滲透，促使藥效更好發揮，促進血液循環和滲出物的吸收，從而達到消腫止痛、活血化瘀、通經活絡的作用，其有效性和健康性較高。袁長深等[8]應用自擬方燙熨聯合五方散膏貼敷治療膝骨關節炎患者，結果顯示該法能明顯緩解關節疼痛，改善關節活動度，且無明顯不良反應。余學堂[9]采用中藥燙熨聯合貼敷療法治療膝骨關節炎，發現其在減輕疼痛和消除腫脹方面效果顯著，可有效改善患者生活質量。

2.2中藥熱敷加運動療法? 中藥加熱外敷于患處局部或作用于穴位，治療作用由局部到全身，并配合運動療法，使藥、熱、力三重作用結合，可以起到消除炎癥、緩解肌肉痙攣、改善關節疼痛的作用。對于膝骨關節炎中關節冷痛僵硬、屈伸不利甚至關節功能受限等癥狀明顯者，效果極佳。李琦等[10]采用中藥熱敷結合運動療法治療膝骨關節炎患者，結果顯示患者的腫痛、發僵等癥狀明顯減輕，且療效顯著。李冬梅等[11]觀察了中藥濕熱敷聯合運動療法治療風寒痹阻型膝骨關節炎患者的效果，發現患者膝關節疼痛、僵硬、日常活動等均改善明顯。

2.3針灸聯合中藥離子導入? 灸法是一種傳統中醫手法，而熱敏灸的鎮痛效果近年來廣泛用于臨床，針刺可以疏通經絡，熱灸能夠溫陽散寒，而中藥離子導入（TCMI）屬于無創性外治方法，藥物在直流電作用下由外而內進入病灶，提高局部藥物濃度，延長藥物作用時間，既能發揮中藥療效，又去口服之弊。針灸配合中藥離子導入實現了針藥并重的中醫整體治療理念，兩法合用共奏溫經活血、通絡止痛之功，可明顯緩解患者疼痛、腫脹和關節活動度。黃屏等[12]采用熱敏灸結合中藥離子導入治療膝骨關節炎患者，結果顯示熱敏灸配合中藥離子導入治療膝骨關節炎能有效改善血液循環，促進炎癥吸收，且無任何副作用。

2.4針灸聯合運動療法? 運動療法作為一種非藥物治療措施，康復效果明顯，其作用為增強肌力，改善關節活動度，增加關節穩定性，緩解疼痛等;其訓練方式包括肌肉訓練、關節活動度訓練等。針灸能通經活絡，緩解肌肉痙攣，改善循環，其聯合運動療法，能明顯緩解膝骨關節炎患者的疼痛癥狀，并大幅改善關節活動度，解除粘連，提高生活質量。邱玲等[13]利用溫針灸法配合康復訓練治療膝骨性關節炎，結果表明該法在改善癥狀及疼痛方面效果明顯，且遠期療效較佳。趙明雷等[14]用小針刀結合運動訓練治療膝骨關節炎，發現此法可短期內緩解膝骨關節炎患者的疼痛，改善膝關節活動度及功能障礙，提高總體療效。

2.5針灸結合皮膚牽引? 電針治療膝骨關節炎安全有效，且鎮痛效果明顯，其作用于穴位周圍，使肌肉收縮，加快循環，配合皮膚牽引增加肌力，恢復膝關節的力學平衡，增加關節活動范圍和靈活度，從而緩解疼痛，改善關節畸形。湯劍斌等[15]用電針聯合皮膚牽引治療30例膝骨關節炎患者，結果表明患者膝關節疼痛及活動障礙明顯緩解，關節畸形也得到改善，值得臨床推廣應用。

3內外兼治

膝骨關節炎中醫病名為“膝痹病”，中醫藥內外兼治則是根據“膝痹病”的辨證分型，對不同的證型采取不同的藥方內服，同時聯用中藥透藥、中藥外敷、中藥熏洗、針刺艾灸、推拿理筋等方法綜合治療。多種治療手段并用或序貫綜合療法，內以調節全身，補肝腎、強筋骨、活血化瘀，外以改善局部癥狀，疏經通絡、祛風散寒，共奏扶正祛邪、內外兼治之功。近年來中醫藥內外兼治聯合治療膝骨關節炎進展迅速，方法多樣，臨床療效顯著。

3.1中藥內服聯合中藥離子導入? 對于痹癥日久，肝腎兩虛型患者，采用益肝腎、補氣血之中藥內服，并配合祛風解表、舒筋活絡之藥物離子導入，使藥物和穴位刺激雙重治療，臨床效果顯著。諶曦等[16]以健脾補腎通絡止痛法聯合中藥離子導入治療40例膝骨關節炎患者，結果顯示一個療程后患者的疼痛、腫脹等臨床癥狀顯著改善。鄭梓灌等[17]采用獨活寄生湯口服聯合二烏紅花飲離子導入治療23例KOA腎虛髓虧證患者，并指導進行康復訓練，發現該法能有效緩解膝關節疼痛癥狀，改善關節功能，并能降低其血清IL-1β含量。上述方法均體現了中醫內外同治，整體與局部相結合治療的特點。

3.2中藥內服聯合刺絡放血? 刺絡放血是針灸傳統療法之一，是以三棱針局部點刺，刺破皮膚后輕輕按壓使血液流出從而治療疾病的一種方法。通過活血通絡、祛瘀止痛使經脈暢通、氣血和調從而治病祛疾;其配合中藥內服內調人體臟腑，外兼解表達邪，二者結合能夠很好緩解關節疼痛、僵硬癥狀。王大力等[18]以獨活寄生湯聯合刺絡放血法治療56例老年膝關節炎患者，結果顯示獨活寄生湯聯合刺絡放血法治療膝關節炎效果明顯，不僅可以改善關節功能，還可以降低炎癥指標，提高患者生活質量。

3.3中藥內服聯合溫針灸? 溫針灸采用局部取穴的方式，調理患者氣血運行，疏通經絡，改善循環;其辨證配合消痹止痛中藥內服能有效緩解膝骨關節炎患者臨床癥狀并促進其改善，針藥合用，標本兼治。王麗娜等[19]以祛風除濕、消痹止痛中藥聯合溫針灸治療59例膝骨關節炎患者，說明溫針灸聯合祛風除濕、消痹止痛中藥治療膝骨關節炎安全性高，可明顯緩解癥狀，改善病情。王娟[20]用獨活寄生湯配合溫針灸治療48例膝骨關節炎患者，結果顯示溫針灸配合中藥內服能有效緩解臨床癥狀，改善關節功能。

3.4中藥內服聯合中藥熏洗? 中藥熏洗是利用藥物煎湯乘熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的一種方法，通過開泄腠理、疏通經絡達到治療疾病的目的;其配合標本兼治之中藥內服調理全身，從而緩解癥狀。劉錫軍等[21]以獨活寄生湯內服聯合熱通湯熏洗治療風寒濕痹型膝骨關節炎患者，結果發現獨活寄生湯內服聯合熱通湯熏洗治療風濕寒痹型膝骨性關節炎，可明顯緩解臨床癥狀，并能促進患者的膝關節功能恢復。時超等[22]采用獨活寄生湯口服聯合二草二皮湯薰洗治療30例KOA患者，該法能有效緩解患者的臨床癥狀、改善關節功能及生活質量，減輕骨關節炎的嚴重程度。

3.5中藥內服聯合中藥塌漬? 中藥塌漬是根據患者的病情辨證選用不同的藥物，將塌療和漬療組合，從而起到清熱除濕、疏通腠理的療效?！八笔怯蔑柡幰旱拿扌趸蚣啿挤笥诰植?，“漬”是將患處浸泡于藥液中，兩種方法結合稱為塌漬療法[23]。中藥內服聯合中藥塌漬，扶正祛邪，標本兼治。溫陽陽等[24]以補腎活血方聯合中藥塌漬治療膝骨關節炎患者，結果表明補腎活血方內服聯合中藥塌漬療效顯著，還可以減輕關節炎性反應，改善癥狀，可以起到保護關節軟骨的功效。此法亦體現了血氣足，肝腎強，筋絡通，痹癥愈的從痹論治理念。

3.6三聯療法? 在諸多膝骨關節炎患者中，以單一臨床癥狀就診者往往較少，大多數患者尤其是病程長者，疼痛、腫脹、僵硬、活動受限甚至關節畸形等癥狀或體征常常兼具。針對不同的臨床患者，不僅要緩解癥狀，且要改善患者關節功能，提高生活質量，而多種治療手段結合效果更佳。陳前瓊等[25]予功能鍛煉、穴位貼敷結合艾灸懸鐘穴治療膝骨關節炎，結果顯示該法臨床療效顯著，能有效減輕疼痛，緩解關節僵硬，提升關節活動度。瞿佶等[26]采用三聯療法（中藥湯劑內服、藥袋熱敷和手法）治療30例膝骨關節炎患者，臨床療效明顯，在緩解關節疼痛、僵硬、改善關節功能方面效果更佳。

膝骨關節炎是一種嚴重影響生活質量的慢性退行性關節疾病，以疼痛、活動受限及關節畸形[27]為主癥。KOA作為一種臨床難治性疾病，應早期聯合治療，總體治療原則[28]是藥物與非藥物治療相結合，必要時手術治療，并應注意個體化治療。中醫藥綜合治療膝骨關節炎能將各種療法優勢互補，其無創性治療能減少機體損傷和并發癥的發生，且臨床療效明顯優于單一方式治療，而今多種治療手段相結合或序貫綜合療法已成為一種趨勢廣泛用于臨床，簡便廉效，被廣大患者接受和推崇。

4總結

中醫藥綜合治療膝骨關節炎靈活多變，在改善癥狀、緩解疼痛及恢復關節功能等方面雖療效顯著并取得了很大突破，但目前醫家對膝骨關節炎的診斷、分型及療效評定尚缺乏統一的標準，因此對于膝骨關節炎不同階段、不同個體尚缺乏最佳的聯合治療方法，須開展大樣本的臨床試驗，進一步研究各種治療方式在生物力學、分子生物水平、基因水平等方面的作用及特異性，發揮中醫藥的特色和優勢綜合治療。中醫藥結合現代醫學綜合治療膝骨關節炎已是重要手段，治療效果明顯，值得臨床進一步推廣、挖掘和創新。

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收稿日期：2020-06-16;修回日期：2020-06-27

編輯/錢洪飛