超聲引導再改良Métaizeau 法治療兒童嚴重移位不穩定的橈骨頸骨折*

杜香平，余麗蓉，吳欣樂，陳干，熊志剛，胡萍

（江西省兒童醫院骨科，南昌大學附屬兒童醫院骨科，南昌330006）

橈骨頸骨折是兒童常見的肘關節骨折之一,位居兒童肘關節骨折的第三位[1]。 然而，由于肘關節解剖的復雜性和橈骨頸血供特殊性,使得治療具有一定的爭議和挑戰性[2]。 以往以切開復位克氏針內固定為主,但是切開復位創傷大,對橈骨頭骨骺血運影響大，增加了橈骨頭壞死等并發癥[1,3]。目前，有許多文獻報道在X 線透視下閉合復位橈骨頸骨折的手術方式[1-9]，但是，缺點是醫患需要接受較大X線輻射[2,10]。 而且，對于嚴重移位，特別是不穩定的橈骨頸骨折（復位后易再次移位），采用撬撥復位內固定、 改良的Métaizeau 法 （經皮撬撥復位輔助Métaizeau 法）等方法，也可能無法將其復位、固定[11,12]。 另外，對于橈骨頭骨化中心未出現的兒童，橈骨頭大部分是軟骨的，X 線片中不顯影， 在微創治療手術中很難通過C 臂機透視評判其復位質量[2,13]。因此，作者結合超聲、克氏針撬撥和Métaizeau 法的優點， 術中使用超聲引導再改良Métaizeau 法治療嚴重移位不穩定的橈骨頸骨折， 獲得良好臨床效果， 同時極大減少了醫患X 線輻射， 現在報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準如下: ⑴年齡3-14 歲；⑵術前診斷為JudetⅢ、 Ⅳ型橈骨頸骨折； ⑶閉合損傷；⑷術后隨訪6 個月以上。 排除標準：⑴合并血管、神經損傷；⑵病理性骨折。

本組回顧性分析了2018 年1 月至2020 年1月作者采用本法治療的兒童橈骨頸骨折的病歷資料，共有9 例符合上述標準。按Judet 分型[14]： JudetⅢ型4 例，JudetⅣ型5 例；男5 例，女4 例,平均年齡為9.4 歲(3-13 歲)；2 例合并尺骨鷹嘴骨折。

1.2 儀器 采用GE 超聲儀，7.0-11.0MHz 變頻淺表探頭。

1.3 手術方法 術前測量患側橈骨髓腔最狹窄處內徑，彈性髓內釘直徑為其1/3-2/3。 患兒取仰臥位，采用全麻或臂叢麻醉，常規消毒鋪單。

耦合劑涂在超聲探頭上， 再將超聲探頭用一次性無菌塑料套包扎， 用碘伏或無菌生理鹽水涂搽手術部位，從肱橈關節前、外、后側三個縱切面探測、評估骨折移位情況。 超聲引導下用1 枚2mm克氏針進行撬撥：針頭從肘后外側進針、穿過肌筋膜后，改用克氏針鈍性針尾進行撬撥復位橈骨頭，并輔助手法復位，超聲動態監測。 再用另一枚克氏針推頂橈骨頭輔助復位，矯正移位[4]。

如拔出撬撥針后橈骨頭再次移位， 提示骨折不穩定， 則再用克氏針撬撥復位骨折并用其臨時維持骨折狀態。 此時如果骨折已經復位，逆行植入1 枚彈性髓內釘固定骨折；如骨折仍有部分側方及成角移位， 將彈性髓內釘向近端推進頂起橈骨小頭，糾正剩余成角畸形，再將髓內針旋轉180°糾正橈骨小頭側方移位[4]。再用超聲引導1 枚1.6mm 克氏針（小年齡的患兒用1 枚直徑為1.2mm 的克氏針） 經皮從橈骨頭外側進針穿過對側皮質將骨折固定。

如拔出撬撥針后橈骨頭無明顯移位， 則按上述方法將彈性髓內釘植入將骨折復位固定。 此時或行肘關節屈伸、 前臂旋轉活動后發現骨折不穩定，有不同程度的再次成角移位，再用撬撥針撬起橈骨頭并維持骨折復位狀態， 復位滿意后按上述方法用1 枚克氏針經皮植入將骨折固定。

最后， 臂機透視下確認骨折復位和固定良好后，彈性髓內釘釘尾留骨孔外約1cm 剪除，縫合切口；折彎、剪短克氏針，針尾露于皮外，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理 肘、腕關節功能位長臂前后石膏托固定。 石膏外固定、取出克氏針和彈性髓內釘的時間取決于骨折愈合情況。 本組中，術后4 周拔除克氏針；術后4-6 周拆除石膏，拆除石膏后行功能鍛煉；術后2-3 個月拔除彈性髓內釘。

合發癥的處理： 尺骨鷹嘴骨折行閉合復位克氏針內固定術。

2 結果

9 例均獲成功復位、固定，沒有中轉開放復位的病例；手術時間25-65min，平均42.7min。 9 例患兒均獲得隨訪，隨訪時間為6-24 個月，平均12.3個月。 所有骨折均獲一期愈合， 愈合時間為4-10周，平均為5.6 周。 按Métaizeau 標準[15]對術后X 線片評估，優6 例，良3 例，差0 例，優良率100%；按Mayo 評分標準(MEPS)[16]評定術后肘關節功能：優6例，良3 例，差0 例，優良率100%，見表1。

3 討論

兒童橈骨頸骨折的治療目前仍有爭議，但是，大部分學者認為切開復位內固定因為具有更高的并發癥和較低的臨床療效[17]，只有在復合傷和閉合復位失敗后才采用[1,3]。 在閉合復位方法中,Métaizeau 法及其改良法 （經皮撬撥復位輔助Métaizeau 法）應用最廣，但是通常在X 線透視下進行，醫患需要接受較大的X 線輻射。 而且，對于橈骨頭骨化中心未出現的兒童，X 線透視下很難判斷橈骨頸骨折的復位質量[2,13]。

在橈骨頸骨折中，橈骨頭在超聲中清晰可見，便于評估移位程度及方向。 術中可以使用超聲在多個平面進行持續動態監測骨折復位情況[2]。 超聲還可用于檢測相關的軟組織損傷，如肌腱損傷、血腫和神經損傷。

ALARA（as low as reasonably achievable）的一個基本原則是盡可能減少或避免輻射[18]?；谶@個ALARA 原理， 超聲在兒童骨折診斷中的優勢中得到證明[19-21]，然而，關于術中使用超聲引導骨折復位和固定的研究很少[22]，目前國內外僅有2 篇采用超聲引導克氏針撬撥復位橈骨頸骨折的文獻報道[2,10]，未見采用超聲引導Métaizeau 法及其改良方法的文獻報道。

Métaizeau 法雖然也可以閉合復位治療兒童橈骨頸骨折，但是對于嚴重移位成角的橈骨頸骨折，特別是嚴重移位不穩定的，單純應用Métaizeau 法很難將其復位[23,24]，即使采用改良的Métaizeau 法，有時也無法將其復位固定[11,12]。 對于撬撥復位克氏針內固定方法,作者在臨床中發現1 枚克氏針固定橈骨頸骨折不穩定,有時在固定的過程中造成骨折再次移位,而且2 枚克氏針固定在狹窄的橈骨頸中時常需要反復穿刺固定才能達到較為理想狀態，尤其是小年齡兒童， 反復穿刺固定可能加重橈骨頭和骺板的損傷，甚至固定不牢靠。 因為第1 枚克氏針阻擋了超聲引導第2 枚克氏針植入等原因，即使在超聲引導下植入第2 枚克氏針也較為困難。 因此，作者結合超聲、克氏針撬撥和Métaizeau法的優點，采用超聲引導再改良Métaizeau 法治療兒童嚴重移位不穩定的橈骨頸骨折， 不僅提高了微創復位幾率，達到有效的復位和固定，減少神經損傷等并發癥，明顯提高臨床療效，而且極大的減少醫患X 線輻射。 本組所有病例均成功獲得復位固定，沒有中轉開放復位者，術后X 線片評估和肘關節功能評定優良率均為100%。

采用本方法治療兒童嚴重移位不穩定橈骨頸骨折的體會： ⑴因直徑為1.5mm 的彈性髓內釘固定力量有限， 橈骨髓腔最狹窄處內徑小于2.0mm的患兒， 不建議采用本方法； ⑵超聲有其局限性，不能穿透骨質，不能判斷骨折的固定情況，因此骨折復位內固定后需要結合X 線進行評估， 對于橈骨頭骨化中心未出現的低齡兒童， 還需要結合肘關節造影；⑶為了術中獲得更好的超聲圖像，術前耦合劑盡量多的涂在超聲探頭上； ⑷對于骨折遠端外側骨質有缺損或塌陷的， 易出現復位后再移位，為不穩定性骨折，術中不用拔出撬撥針檢測骨折的穩定性， 直接用撬撥針臨時維持骨折復位狀態，再用彈性髓內釘和克氏針將骨折復位固定；⑸盡量用撬撥法將骨折復位， 彈性髓內釘和克氏針將骨折固定。

表1 9 例橈骨頸骨折患兒的治療結果(例)

結果表明，本方法具有輻射低、創傷小、固定穩定、并發癥少等優點，可能是治療兒童嚴重移位不穩定橈骨頸骨折的理想方法之一。