針刺艾灸八髎穴治療隱匿期原發性卵巢功能不全不孕癥對卵泡周圍血流參數及妊娠率的影響※

向 曦 黃曉桃 葛 曼 高 靜

(湖北省婦幼保健院中西醫結合科，湖北 武漢 430070)

原發性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)定義為40歲之前出現的卵巢功能減退，包含卵巢內卵泡功能障礙和原始卵泡耗竭2個階段，是嚴重影響育齡期女性身心健康的常見內分泌疾病之一[1]。2008年，美國生殖醫學會將卵巢功能降低的進程分為隱匿期，即卵泡刺激素(FSH)水平正常，月經規律，但生育力降低；生化異常期，即FSH水平升高，月經規律，生育力下降；臨床異常期，即FSH水平升高，月經紊亂甚至閉經，生育力下降3個階段[2]。有研究報道，我國POI發病率為1%～3%，國外發病率約為1%[3]。近年來，POI發病逐漸低齡化，發病率升高，加之育齡女性再生育要求的逐漸增加，POI成為當今生殖健康研究的熱點。

對于POI不孕癥患者的治療，目前現代醫學通常采取激素替代療法、各種促排卵方案等改善卵巢功能，或輔助生殖技術，以達到成功妊娠的目的。然而各種療法對提高生育力的確切療效并沒有循證醫學證據，且使用促排卵藥易出現卵泡未破裂黃素化綜合征、卵巢過度刺激綜合征等并發癥，妊娠成功率不高。2017—2018年我們對45例隱匿期POI不孕癥患者行針刺艾灸八髎穴法治療，并與黃體支持治療30例對照，觀察對卵泡周圍血流參數及妊娠率的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2018年湖北省婦幼保健院中西醫結合科門診就診的隱匿期POI不孕癥患者75例，按照隨機字母表法分為2組。治療組45例，年齡28～37歲，平均(32.033±2.533)歲；不孕年限1～2年，平均(1.443±0.315)年；FSH(10.665±0.908)mIU/mL，抗苗勒管激素(AMH)(1.406±0.517)μg/L，竇卵泡數(AFC)(5.200±0.968)個。對照組30例，年齡29～36歲，平均(32.433±2.269)歲；不孕年限1～2年，平均(1.547±0.398)年；FSH(10.836±0.993)mIU/mL，AMH(1.477±0.392)μg/L，AFC(5.167±0.874)個。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 隱匿期POI尚無統一的診斷標準，且臨床生化指標可能均在正常范圍內，參考2011年歐洲人類生殖與胚胎學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)博洛尼亞標準[4]，將AFC<7個或AMH<2 μg/L作為隱匿期POI診斷標準。不孕癥：一對配偶未采取避孕措施，有規律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠，即可診斷為不孕癥[5]。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡20～40歲；男方生育功能正常；治療前3個月未服用其他促進排卵藥物、雌孕激素類藥物以及以輔助受孕為目的的中藥；患者依從性良好，熟知知情同意條款，符合倫理要求，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 輸卵管性不孕患者；子宮性不孕患者，如單角子宮、殘角子宮、宮腔粘連等；合并自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡，以及染色體異常等遺傳性疾病；自然流產2次以上者；多囊卵巢綜合征患者；感染性、醫源性等原因引起的卵巢功能下降者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予黃體支持治療。于月經第10 d開始監測卵泡。卵泡達到18～20 mm時予注射用絨促性素(HCG，麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020673)10 000 IU肌肉注射。注射后48 h查血清孕酮值判斷是否排卵，以孕酮值>5.82 nmol/L且B超提示無黃素化卵泡作為排卵標準。排卵后48 h予地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，進口藥品注冊證號H20170221)10 mg，每日2次口服，連續服用10 d。若未妊娠，下個月經周期繼續相同治療，最長不超過6個月經周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加針刺艾灸八髎穴。于月經第5 d開始針刺八髎穴，以舒張進針法進針，配合快進慢退的徐疾補瀉法取得針感，針刺深度為1～1.2寸，以患者有痠麻針感后留針30 min，留針的同時予艾灸盒溫和灸。艾灸盒尺寸為14 cm×12 cm×13 cm，內置金屬網，金屬網與皮膚之間的高度為8 cm，將陳艾條(南陽宜康艾艾草制品有限公司)切成18 mm×20 mm艾條段，點燃后放置3段在艾灸盒中，置于八髎穴區域，留置30 min。期間若患者有灼燙感難以忍受，可將艾灸盒拿起一定高度，待皮膚溫度下降后再次放回，可反復操作數次。每7 d 2次，測得排卵后結束。

1.4 觀察指標及方法 ①所有患者每個月經周期采用邁瑞DC-39彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)經陰道檢測注射HCG日卵泡周圍血流參數[包括收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)、收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速(S/D)]值及成熟卵泡平均直徑。治療6個月內成功妊娠者，將妊娠當月數據納入統計；治療6個月內未成功妊娠者，將治療第6個月的數據納入統計。②統計6個月內(自用藥開始算起)臨床妊娠率及自然流產率。臨床妊娠標準：孕7周B超提示宮內妊娠，可見胚芽及心管搏動。自然流產：妊娠28周內，胎兒體質量不足1 000 g，因非人為因素終止妊娠。③分析PSV、PI及RI值與妊娠率的關系。

2 結 果

2.1 2組注射HCG日卵泡周圍血流參數及卵泡平均直徑比較 見表1。

表1 2組注射HCG日卵泡周圍血流參數及卵泡平均直徑比較

由表1可見，治療組PSV、PI高于對照組，RI低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。2組S/D、卵泡平均直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組6個月內妊娠率及自然流產率比較 見表2。

由表2可見，治療組6個月內妊娠率高于對照組，自然流產率低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。2組3個月內妊娠率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組6個月內妊娠率及自然流產率比較 例(%)

2.3 PSV、PI及RI值與妊娠率之間的Pearson相關分析 見表3。

表3 PSV、PI及RI值與妊娠率之間的Pearson相關分析

由表3可見，PSV、PI與妊娠率呈正相關(P<0.05)，RI與妊娠率呈負相關(P<0.05)。

3 討 論

卵巢功能下降分為生理性和病理性，生理性是無法改變和抗拒的。但臨床上不乏年輕女性出現卵巢功能下降的情況，表現為卵巢低反應及生育力下降，這種病理性的卵巢功能下降即為POI[6]。AMH是由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細胞分泌的肽類生長因子，可抑制始基卵泡的發育和募集，減少原始卵泡數量的消耗。研究顯示，在>25歲的女性中，AMH能有效預測卵巢儲備功能，且不受月經周期的影響[7]。AMH可用于卵巢儲備功能檢測及卵巢刺激反應預測，是促排卵治療中一項非常重要的指標[8]。AMH減少提示卵泡消耗加速，卵巢儲備功能下降。隱匿期POI尚無明確的診斷標準，本研究參考2011年ESHRE博洛尼亞標準[4],以及國內相關研究發現[9-10],AMH對卵巢低反應的水平界值為1.577 μg/L，AFC預測值為8個，且AMH與AFC呈顯著的正相關。結合本院檢驗科參考值標準，將AFC<7個或AMH<2 μg/L作為納入標準。

由于隱匿期POI不孕癥患者排卵周期正常，排除了子宮內膜器質性因素、免疫性不孕因素、配偶因素等，我們認為或可歸結于卵泡數量減少及卵子質量下降。有研究顯示，年輕隱匿期POI不孕癥患者體外授精-胚胎移植(IVF-ET)結局優于高齡生理性卵巢功能減退者，主要原因在于隱匿期POI不孕癥患者雖然AFC數量下降，但卵子質量仍高于高齡生理性卵巢功能減退者[11]。

根據隱匿期POI不孕癥的臨床表現，可歸屬于中醫學“血枯”“不孕”等范疇。腎虛血瘀是本病的基本病機。腎藏精，主生殖，為后天之本。若腎精不足，沖任血虛，則胞脈失養，難以養胎；若腎陽虛，溫煦不足，則無法推動血行，沖任胞宮瘀阻，新血不生，難以受胎。八髎穴屬足太陽膀胱經穴，與足少陰腎經互為表里，可強壯腰腎，調補沖任，散瘀行血。從解剖學角度看，八髎穴深層有第3骶神經走行，針刺和艾灸八髎穴可以通過刺激深層組織和皮膚的感覺纖維發揮調節卵巢功能、提高卵泡質量的作用[12]，是婦科疾病的常用有效穴位[13]。針刺既能調控下丘腦—垂體中樞，也能調理卵巢局部，對卵巢起到良性調節作用[14]。針刺八髎穴配以徐疾補瀉手法取得針感，達到補腎活血的作用；艾灸八髎穴起到溫腎壯陽的作用。卵巢卵泡的閉鎖與顆粒細胞凋亡有關，有研究顯示，針刺中髎、天樞對POI大鼠的卵巢功能有一定的保護作用，其機制可能為上調卵巢顆粒細胞抑制凋亡因子Bcl-2的表達、下調促凋亡因子Bax蛋白的表達[15]。

目前已公認AMH是臨床衡量卵巢儲備功能的金指標，但AMH并不能直接反映卵母細胞的質量，早有研究發現卵泡液中AMH水平的高低與卵母細胞形態無明顯差異[16]。目前并沒有直接評價卵母細胞質量的標志物。在竇卵泡的發育過程中，卵泡在內外泡膜建立了毛細血管網，有學者通過動物實驗發現，卵泡周圍的血流供應對卵泡的生長發育有一定影響[17]，卵母細胞在缺氧狀態下，會導致卵子細胞質缺血和細胞核裂變，從而使卵泡數量降低并影響卵子質量[18]。國外研究發現，在卵巢血流欠佳的患者中，36%的患者出現了卵巢低反應[19]。Botao等[20]認為，注射HCG日卵泡周圍血流的PI及RI可以評估卵母細胞的成熟度，并與最終獲卵數呈負相關。還有研究發現，當卵泡周圍血流RI<0.49，S/D>2.02時，患者的受精率、卵裂率、MⅡ期卵細胞數及妊娠率均有顯著提高[21]。本研究中，所有患者均由同一部彩色多普勒超聲系統、同一個醫生進行卵泡監測，將人為誤差降至最低。入組患者符合本試驗設計的隱匿期POI不孕癥入組標準，均能夠自然排卵。對照組未采取任何干預卵泡生長的措施，排卵后給予地屈孕酮的目的是進行黃體支持以期增加著床率，治療組自月經第5 d開始，定期針刺艾灸八髎穴。結果顯示，治療組能夠明顯提高注射HCG日卵泡周圍血流的PSV，降低RI，起到改善卵泡質量的作用，進而提高周期妊娠率，其結果與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。Pearson相關分析發現，PSV與妊娠率呈正相關(P<0.05)，RI與妊娠率呈負相關(P<0.05)，進一步說明，針刺艾灸八髎穴能夠通過改善卵泡周圍血流起到改善卵泡質量、提高妊娠率的作用。但本研究發現，針刺艾灸八髎穴會提高注射HCG日卵泡周圍血流的PI，與國外學者發現的PI與獲卵數呈負相關不符[21]，分析原因可能與針灸的雙向良性調節作用有關。而且本研究在2組患者卵泡直徑達到18～20 mm后均給予了HCG肌肉注射以提高排卵率，因此只將妊娠率與血流參數相比較，并未比較周期排卵率，因此認為本研究結果與國外研究并不完全矛盾。

綜上所述，針刺艾灸八髎穴能夠通過改善卵泡周圍血流起到改善卵泡質量、提高妊娠率的作用，且安全無毒副作用，為臨床上提高隱匿期POI不孕癥患者的生育力提供了一種經濟有效的治療方式。然而影響妊娠的因素較多，除了卵子質量，子宮內膜容受性、盆腔宮腔內免疫炎癥因子的表達等都可能會影響受孕率。今后，將進一步從各種角度探討針刺艾灸八髎穴提高隱匿期POI不孕癥患者生育力的可能機制。