宮廷正骨手法治療腰椎間盤突出癥急性期臨床研究※

趙環宇 王倩倩 甄朋超 戚晴雪 胡勇文 周 喬 王 磊

(北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院骨科,北京 100035)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見病、多發病，急性發作時腰部疼痛劇烈，以下腰部、腰骶部多見，咳嗽、打噴嚏等動作可誘發疼痛或加劇疼痛，患者活動受限，臥床時翻身困難，甚至下地不能行走，嚴重影響患者的生活質量[1]。臨床上對于腰椎間盤突出癥首選保守治療，牽引治療、物理療法、藥物療法等均可取得一定療效，但報道效果不一[2]。2017-01—2019-01，我們采用宮廷正骨手法治療腰椎間盤突出癥急性期患者45例，并與常規腰椎牽引治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院骨科門診腰椎間盤突出癥患者，按隨機數字表法分為2組。治療組45例，男12例，女33例；年齡20～70歲，平均(43.3±6.23)歲；急性期病程3～8 d，平均(4.52±1.51)d；病位：第3～4腰椎(L3～4)椎間盤突出3例，L4～5椎間盤突出12例，L5～第1骶椎(S1)椎間盤突出18 例，L4～5合并L5～S1椎間盤突出12例。對照組45例，男11例，女34例；年齡20～70歲，平均(42.9±7.56)歲；急性期病程2～8 d，平均(4.87±1.68)d；L3～4椎間盤突出4例，L4～5椎間盤突出11例，L5～S1椎間盤突出19例，L4～5合并L5～S1椎間盤突出11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《實用骨科學》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[3]。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》腰椎間盤突出癥的診斷標準[4]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡20～70歲；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 排除由于巨大髓核突出導致嚴重神經功能受損急需手術治療者；馬尾綜合征患者；合并有血管性疾病、腰椎結核、腫瘤、股骨頭壞死者；患有心、肝、腎嚴重功能不全者；正在同時參加其他臨床藥物試驗者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規腰椎牽引治療。首先依據患者的體質量設置牽引床的牽引力量，以患者體質量的1/7為宜，牽引床左右旋轉的角度設置為5°～10°，頭部上仰的角度為5°。然后囑患者取仰臥位平躺于牽引床，上下固定帶分別卡在患者的腋下及腰部后進行牽引治療，每次15 min，每日1次。

1.3.2 治療組 予宮廷正骨手法治療。主要分以下3步完成。①放松：先放松腰背部病變椎間盤周圍的軟組織，按摩時以手掌的根部為主要發力點，力量要求深透但是不可用蠻力，要輕柔，然后對胸椎、腰椎兩側的足太陽膀胱經施以扌袞法直至骶尾部，再以雙手大拇指交替按壓并彈撥病變脊椎的棘突間隙，以拇指指腹發力，力度適中，頻率均勻，80次/min為宜，循環往復操作6次，對伴有下肢癥狀者，可配合點按患肢的環跳、風市、委中、承山、昆侖；②牽抖：患者水平位俯臥于治療床，雙手握住治療床床頭兩端，術者以雙手虎口部環握患者雙踝，一腳抵住治療床下的橫梁，身體后傾，先水平牽引30 s，待患者適應后抬高雙下肢，使患者腹部離開治療床面呈約30°角，持續30 s后囑患者放松，術者順勢抖動患者踝部2～3次，帶動腰部抖動后復原位；③斜扳：患者側臥面向術者，術者立于患者右側，囑患者右腿伸直，左腿屈髖屈膝，術者右前臂內側按壓患者左側骶髂后部，左前臂內側按壓患者左側肩關節前部(注意不可以用肘部按壓患者，以免力度過大造成損傷)，雙臂同時發力緩慢按壓以患者耐受為宜，囑患者深吸氣再深呼氣，待呼氣末時雙前臂突然發力按壓，可聞及腰骶部“咔噠”彈響聲，然后術者立于患者左側，囑患者左腿伸直，右腿屈髖屈膝，術者左前臂內側按壓患者右側骶髂后部，左前臂內側按壓患者左側肩關節前部，雙臂同時發力緩慢按壓以患者耐受為宜，囑患者深吸氣再深呼氣，待呼氣末時雙前臂突然發力按壓，聞及腰骶部“咔噠”彈響聲后結束治療。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組臨床癥狀、體征變化情況并評價療效。比較2組治療前、治療1 d后及治療2周后腰部癥狀及生活質量變化情況。腰部癥狀采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]及日本骨科協會(JOA)下腰痛評分[7]進行評價，疼痛VAS越高說明疼痛越明顯，JOA下腰痛評分越高說明腰部功能越好。生活質量采用簡明健康狀況調查表(SF-36)[8]進行評價，評分越高說明生活質量越好。比較2組治療前及治療2周后責任神經根根袖直徑及直腿抬高試驗角度的變化情況，責任神經根根袖直徑，采用美國GE公司Bright Speed系列CT機檢測，據CT影像進行測量，直腿抬高試驗由同一專業醫師進行操作與測量。觀察2組治療期間不良事件發生情況。

1.5 療效標準 治愈：臨床癥狀、體征消失，腰椎功能恢復正常，對生活無影響；顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕，腰椎功能基本恢復正常，輕度影響生活；有效：臨床癥狀、體征有所減輕，腰椎功能有所改善，中度影響生活；無效：臨床癥狀、體征無明顯變化，嚴重影響生活[3]。

3.3.1 重視需加強防寒。一些花卉在冬季寒冷季節易凍傷甚至凍死，做好防寒工作，有利于維護花卉品種。可采用將花卉轉移至暖室或搭棚基本防寒措施。

2 結 果

2.1 2組治療前、治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及SF-36評分比較 見表1。

表1 2組治療前、治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及SF-36評分比較 分，

由表1可見，治療組治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及SF-36評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，疼痛VAS降低，JOA下腰痛評分及SF-36評分升高。對照組治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及SF-36評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及SF-36評分與對照組治療后同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各指標改善均優于對照組。

2.2 2組治療前及治療2周后責任神經根根袖直徑及直腿抬高試驗角度變化比較 見表2。

表2 2組治療前及治療2周后責任神經根根袖直徑及直腿抬高試驗角度變化比較

由表2可見，2組治療2周后責任神經根根袖直徑及直腿抬高試驗角度與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，責任神經根根袖直徑變小，直腿抬高試驗角度變大。治療組治療2周后責任神經根根袖直徑及直腿抬高試驗角度與對照組治療2周后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各指標改善均優于對照組。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

由表3可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指在腰椎退行性病變基礎上，由于外力(如扭轉跌仆、抬提重物等)突然作用于腰椎，導致椎間盤纖維環破裂，隨后髓核突出壓迫或刺激相應節段的神經根或馬尾神經，而引起以腰腿痛為主要臨床表現的綜合征[9]。現代醫學研究表明，發生椎間盤突出后，由于髓核壓迫神經根可引發局部發生炎性反應，導致神經根水腫，同時髓核自身還可釋放β-蛋白多糖等物質刺激神經根，加劇神經根水腫，從而導致疼痛和功能障礙，嚴重時可使患者無法步行、二便失禁，失去生活自理能力，給患者的身心健康帶來嚴重影響[10]。目前腰椎間盤突出癥治療主要分為保守治療和手術治療，但由于手術治療風險大、費用偏高，可給患者身心健康及經濟生活造成嚴重負擔，而本病大多經保守治療后可有效緩解癥狀，并結合系列防治措施可有效預防疾病的復發，故臨床首選保守治療[11]。牽引療法是臨床上保守治療腰椎間盤突出癥的常用療法之一，借助外力對關節施加牽拉力，可在水平面、矢狀面及冠狀面3個角度全面緩解突出椎間盤的壓力，松解周圍軟組織，并通過牽拉力量的傳導調整病變椎間盤突出物與受壓神經的位置，使得受累神經根解除壓迫，從而緩解臨床癥狀。隨著現代醫學科技的進步，影像學技術得到快速發展，神經根根袖就是脊髓中樞神經發出神經根的位置，通過CT檢測可以清楚反映出腰椎間盤突出癥患者神經根水腫情況，并通過觀察神經根根袖直徑的變化，對患者的病情做出精確判斷[12]。直腿抬高試驗也是判斷腰椎間盤突出癥病情的常用方法，是通過抬高下肢時對坐骨神經的牽拉，來加重突出椎間盤對神經根的刺激，間接反映椎間盤的突出情況[13]。

腰椎間盤突出癥屬中醫學腰痛、痹證、痿證、腰腿痛等范疇，《素問·刺腰痛論》記載有“衡絡之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰”，即是對腰椎間盤突出癥的描述，其主要為外受傷損,內有虧虛或感受風寒濕邪所致。推拿正骨手法是臨床治療腰椎間盤突出癥的主要中醫手段之一,其操作相對簡單，費用低，效果好，優勢明顯[14]。現代醫學證實腰椎內源性與外源性穩定系統遭到破壞是腰椎間盤突出癥發生的根本原因，外源性穩定系統包括脊柱周圍的肌肉、肌腱、腹內壓，內源性穩定系統包括椎骨、椎間盤、脊柱周圍韌帶[15-16]。

宮廷正骨手法起源于清代上駟院綽班處的宮廷正骨術，歷史悠久，在骨傷科疾病的治療中具有重要地位，對多種跌打損傷類疾病均有很好療效[17]。本研究所采用的宮廷正骨手法主要由放松類、牽抖類和斜扳類手法組成，放松類手法可以放松腰椎椎體周圍軟組織，緩解肌肉痙攣，降低局部張力，提高腰椎間盤突出癥患者腰背伸肌群的收縮力量，增強患者腰背部拮抗肌群和主動肌群的協調能力，平衡腰部兩側腰大肌，從而維持腰椎的外源性穩定，再配合按壓并彈撥病變脊椎的棘突間隙，可使受累脊椎椎間隙擴大，調節小關節紊亂，粘連部位得到松解，受累椎間盤內的壓力降低，進而減輕突出髓核對責任神經根的刺激，緩解神經受壓癥狀；牽抖類手法可使突出的髓核一定程度得以回納，從而改善突出的髓核與受壓神經根之間的位置關系，重塑腰椎生理曲度，增加脊柱內源性穩定；斜扳類手法則可以糾正腰椎三維空間的生物力學失衡，改變腰椎間盤應力的分布，改變突出的髓核與硬膜囊或神經根之間的位置關系，恢復腰椎結構平衡，改善局部代謝紊亂和血液循環[18]。

本研究結果顯示，治療組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，治療組治療1 d后及治療2周后腰部疼痛VAS、JOA下腰痛評分及SF-36評分改善均優于對照組(P<0.05)，治療2周后責任神經根根袖直徑明顯小于對照組(P<0.05)，直腿抬高試驗角度明顯大于對照組(P<0.05)。提示宮廷正骨手法治療腰椎間盤突出癥急性期療效確切，可明顯緩解患者疼痛，改善腰椎功能，提高生活質量，促進病情恢復，提高臨床療效，且見效快，操作簡單方便，施治過程無痛苦不適，值得臨床借鑒參考。