腎康丸聯合舒洛地特軟膠囊治療氣陰兩虛型糖尿病腎病療效及對患者尿微小RNA-192表達的影響※

溫智勇 夏金金 江偉強

(南方醫科大學珠江醫院藥劑科，廣東 廣州 510280)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見且嚴重的微血管并發癥，隨著大量蛋白尿漏出，腎功能漸進性損害，逐漸進展至腎衰竭、尿毒癥等，是導致患者死亡的主要原因[1]。其臨床特征主要是蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，疾病進展可引起腎衰竭，對患者生命安全及生活質量影響嚴重，在疾病發展過程中需要及早采取有效藥物治療[2]。常規治療主要采取降糖、降壓、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物干預及低鹽低脂優質低蛋白飲食管理等綜合方案,但效果往往不盡如人意[3]。微小RNA(miRNA)是一類非編碼RNA，研究表明與糖尿病腎臟纖維化、微血管病變密切相關[4]。miRNA的發現揭示了一種新的基因表達調控方式,即不同miRNA和靶基因之間能夠形成復雜的調控網絡,發揮精細調控作用[5]。腎康丸是我院研制的中成藥，具有益氣養陰、活血化瘀、散風利濕、補腎固澀的功效，用于治療早期氣陰兩虛型DN。前期實驗研究發現腎康丸能顯著降低DN大鼠腎臟組織微小RNA-192(miR-192)含量，抑制腎臟纖維化，但在臨床研究中尚未進一步證實。舒洛地特能顯著改善DN患者腎功能[6]，延緩疾病進展，但舒洛地特聯合腎康丸是否能產生協同作用，降低尿miR-192尚未可知。2018-07—2019-01，我們采用腎康丸聯合舒洛地特軟膠囊治療DN患者40例，并與單純腎康丸、舒洛地特軟膠囊各治療40例對照，觀察臨床療效及對尿miR-192、血清轉化生長因子β1(TGF-β1)、Smad蛋白1(Smad1)、Smad蛋白2(Smad2)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為南方醫科大學珠江醫院內科住院DN患者，按照隨機數字表法分為3組。治療組40例，男21例，女19例；年齡45～51歲，平均(49.1±2.6)歲；1型糖尿病18例，2型糖尿病22例；糖尿病病程2.5～8.5年，平均(5.4±2.1)年。對照1組40例，男23例，女17例；年齡44～51歲，平均(48.2±3.2)歲；1型糖尿病19例，2型糖尿病21例；糖尿病病程1～8.5年，平均(5.2±1.0)年；DN病程2～6.5年，平均(3.5±2.2)年；DN分期：3期23例，4期17例。對照2組40例，男26例，女14例；年齡45～52歲，平均(48.5±3.0)歲；1型糖尿病21例，2型糖尿病19例；糖尿病病程1.5～9.5年，平均(5.4±1.4)年；DN病程2.2～6.3年，平均(3.7±2.4)年；DN分期：3期21例，4期19例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[7]診斷標準，DN分期為3～4期。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《糖尿病腎病中醫診療標準(2011年)》[8]辨證為氣陰兩虛型，證見尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。需由2名副主任中醫師以上進行中醫證型判定，如有爭議者再由主任中醫師進行判定。

1.2.3 納入標準 年齡≥18歲，符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；糖尿病病程1～9.5年；空腹血糖(FPG)≥6.75 mmol/L。

1.2.4 排除標準 腎臟實質性病變如腫瘤等；糖尿病伴發急性并發癥者；妊娠期或哺乳期婦女；伴嚴重臟器功能衰竭；伴精神類疾病者；合并全身或嚴重慢性疾病患者；研究過程中中斷治療、死亡患者。

1.3 治療方法 全部患者均進行糖尿病健康宣教，同時予降糖、降壓、調脂以及其他對癥治療。

1.3.1 對照1組 腎康丸(南方醫科大學珠江醫院藥劑科制劑，粵藥制字Z20110193,生產批號170807)1包，每日2次口服。

1.3.2 對照2組 舒洛地特軟膠囊(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，進口藥品注冊證號H20140119)250 LSU，每日2次口服。

1.3.3 治療組 予腎康丸聯合舒洛地特軟膠囊治療，方法同上。

1.3.4 療程 3組均治療6個月。

1.4 觀察指標 3組治療前后均取晨尿3 mL，采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)檢測尿miR-192；3組治療前后均清晨空腹取靜脈血，留取24 h尿液,采用PUZS-300X全自動生化分析儀(北京普朗新技術有限公司)檢測FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24 h尿蛋白定量(24 h UP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、尿白蛋白排泄率(UAER)、胱抑素C(Cys-C)，并用EPI公式計算估測估算腎小球濾過率(eGFR)[9]，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、TGF-β1、Smad1、Smad2蛋白含量。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀消失，尿miR-192顯著降低，24 h UP降至正?；蛳陆?/2以上，FPG、HbA1c下降超過1/2或恢復正常，腎功能正常；有效：臨床癥狀較治療前好轉，尿miR-192、FPG、HbA1c有所下降，但不足顯效標準，24 h UP較治療前下降不到1/2，腎功能正常；無效：臨床癥狀未改善或惡化，實驗室指標無變化或升高[10]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 3組治療前后尿miR-192及血清TGF-β1、血清Smad1、血清Smad2表達比較 見表1。

表1 3組治療前后尿miR-192及血清TGF-β1、血清Smad1、血清Smad2表達比較

由表1可見，治療后3組尿miR-192及血清TGF-β1、血清Smad1、血清Smad2表達均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組尿miR-192，血清TGF-β1、Smad2均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。

2.2 3組治療前后FPG、HbA1c比較 見表2。

表2 3組治療前后FPG、HbA1c比較

由表2可見，治療后3組FPG、HbA1c均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。

2.3 3組治療前后TNF-α、IL-6比較 見表3。

表3 3組治療前后TNF-α、IL-6比較

由表3可見，治療后3組TNF-α、IL-6均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。

2.4 3組治療前后24 h UP及腎功能指標比較 見表4。

表4 3組治療前后24 h UP及腎功能指標比較

由表4可見，治療后3組24 h UP、BUN、Cr、Cys-C均較本組治療前降低(P<0.05)，eGFR均升高(P<0.05)，且治療后治療組24 h UP、BUN、Cr、Cys-C均低于對照組1組、對照2組(P<0.05)，eGFR高于對照1組、對照2組(P<0.05)。3組UAER治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 3組臨床療效比較 見表5。

表5 3組臨床療效比較 例

由表5可見，治療組總有效率高于對照1組、對照2組(P<0.05)，對照1組、對照2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 治療組尿miR-192水平與糖尿病病程及其他各臨床檢測指標相關性分析 見表6。

表6 治療組尿miR-192水平與糖尿病病程及其他各臨床檢測指標相關性分析

由表6可見，治療組患者治療前后尿miR-192表達下降與Cr、Cys-C、BUN、Smad1、TGF-β1呈正相關(P<0.05)，而與糖尿病病程、FPG、HbA1c無相關性(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病容易并發DN[11]，已經成為我國終末期腎病的第2位病因[12],僅次于各種腎小球腎炎。因其存在復雜的代謝紊亂現象,故一旦發展成為終末期腎病,往往比其他腎病更為難治,因此及時防治對于延緩DN發展意義重大。舒洛地特化學名稱為葡糖醛酸基葡糖胺聚糖硫酸鹽，由80%的低分子肝素和20%的硫酸皮膚素組成，是一種高度提純的天然葡萄糖胺聚糖，可以保護腎小球濾過屏障，抗氧化應激及炎性反應，抑制系膜細胞增殖及基質增多。臨床研究發現，舒洛地特能夠顯著減少老年DN蛋白尿，延緩腎臟病進展，但對于患者血壓、FPG、HbA1c、Cr、肌酐清除率無明顯作用。

中醫藥在防止DN的發展、延緩腎功能惡化等方面取得較好的成效[13]。DN屬中醫學“消渴腎病”范疇，其病位主要在脾腎。飲食失調，稟賦不足，勞欲過度，情志失調為基本病因。中醫學認為，虛、瘀、痰、毒是DN主要病機，虛為病機之首，腎虛絡損導致腎絡瘀阻，邪阻腎絡，郁久蘊毒，深滯于浮絡，致本病病情纏綿，久治不愈[14]。DN特點為本虛標實，本虛為氣血陰陽、五臟虧虛，標實為血瘀、痰瘀、濕阻、水停等。本病主要治療原則為益氣活血，補腎固攝，脾腎充足，則病邪可解。腎康丸的主要由黃芪、芡實、金櫻子、水蛭、益母草、玉米須、蟬蛻、山楂組成。方中重用黃芪補一身之氣，利水消腫為君藥；芡實、金櫻子補脾益腎，固攝精微為臣藥；水蛭破血逐瘀，攻逐久積之瘀滯；益母草活血祛瘀，利水消腫；玉米須利尿瀉熱；蟬蛻宣肺散風熱，共為佐藥；山楂消積化滯，以防大劑量黃芪之壅滯為使藥。諸藥配伍，使肺、脾、腎氣虛得復，濕利瘀祛，精微封藏，諸癥自可漸愈。前期藥理研究已發現，腎康丸能保護DN大鼠足細胞功能和結構的完整性，從而減少蛋白尿漏出，還能有助于降糖[15]，但腎康丸尚缺乏有效的臨床研究數據支持。

miRNA是一類細胞核內產生的內源性非編碼微小單鏈miRNA，參與了細胞的增殖、分化、發育及凋亡、免疫應答等各個方面[16]。miR-192是miRNA的一種，相對于其他器官，miR-192在腎臟有較高的表達，富集于腎皮質。有研究表明miR-192在腎臟及肝臟纖維化過程中發揮重要作用[17]。TGF-β1是一種多功能的細胞因子,在DN發病中起著非常重要的作用，能促使腎臟固有細胞發生增殖、肥大,增加系膜細胞(MC)合成和分泌細胞外基質(ECM),并通過增加基質降解酶抑制物活性而減少ECM的降解[18]。miR-192作為在腎臟特異性表達的miRNA之一,可以經由TGF-β1介導通路參與DN的ECM蛋白蓄積進程,可能機制為：TGF-β1正調節miR-192,miR-192減量調節Smad相互作用蛋白1(SIP1),導致Ⅰ型膠原(CollgenⅠ)過度表達,蛋白蓄積。TGF-β1、Smad1、Smad2均是腎臟纖維化的關鍵作用蛋白[19]。TGF-β1誘導miR-192表達的機制尚待進一步探討,有證據顯示miR-192啟動子存在高度保守的上游區Ets-1原癌基因結合位點,而TGF-β1也誘導調控Ets-1表達,Ets-1在腎臟發育、保持腎小球完整性及基質金屬蛋白酶表達中都是必需的,由此推斷,TGF-β1可能是通過Ets-1調控miR-192。尿miR-192的研究發現，DN患者尿miR-192表達顯著高于正常人，血、尿miR-192的異常表達與腎臟纖維化密切相關[20]。而且隨著尿中蛋白水平的增加，其表達也增加[21]。由此可見，DN患者尿miR-192的表達升高常提示病情進展。本研究結果顯示，治療后3組尿miR-192、血清TGF-β1、血清Smad1、血清Smad2表達均降低(P<0.05)，且治療后治療組尿miR-192、TGF-β1、Smad2均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。提示腎康丸、舒洛地特均能顯著改善DN患者腎臟纖維化，但聯合應用效力更強。而且通過相關性分析也發現，治療組患者尿miR-192下降與DN患者血清Cr、Cys-C、BUN、Smad1、TGF-β1呈正相關，提示腎康丸聯合舒洛地特降低氣陰兩虛型DN患者尿miR-192與抑制腎臟TGF-β1/Smad1導致的腎臟纖維化相關，與前期的實驗研究[22]結果一致。

有研究顯示，TNF-α通過多種機制引起DN腎臟損傷,包括損傷腎小球通透屏障,改變腎臟局部血流動力學,促進系膜細胞增殖及系膜外基質沉積,正調節免疫炎性反應[23]。IL-6被認為是高糖環境中或糖尿病狀態下多種生理生化改變導致DN的中介物質，胰島素抵抗及胰島素分泌不足引起的高血糖均可促進胰島細胞分泌IL-6，可引起病理損傷[24]。本研究結果顯示，治療組臨床療效優于對照1組、對照2組(P<0.05)。治療后3組FPG、HbA1c均降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。治療后3組TNF-α、IL-6均降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。治療后3組24 h UP、BUN、Cr、Cys-C均降低(P<0.05)，eGFR均升高(P<0.05)，且治療后治療組改善均優于對照1組、對照2組(P<0.05)。提示單用舒洛地特或腎康丸均能顯著改善蛋白尿，降低Cr、eGFR，減少炎癥介質，但聯用的治療組相較于對照1組和對照2組降低蛋白尿、改善腎功能及改善炎癥指標的效應更為顯著，提示舒洛地特聯合腎康丸具有很好的協同作用，能進一步改善氣陰兩虛型DN患者腎功能，降低炎性反應。

綜上所述，腎康丸聯合舒洛地特治療相較于單純舒洛地特或腎康丸治療氣陰兩虛型DN療效更佳，可降低DN患者的尿miR-192表達、尿蛋白，改善腎功能及炎癥狀態，療效顯著，值得推廣應用。