月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷治療寒凝血瘀型原發性痛經臨床觀察※

周 琦 唐丹藝 宋麗娜 張 瓊

(上海市楊浦區中醫醫院婦科，上海 200090)

痛經是指女子行經期間或經期前后下腹部出現痙攣性疼痛，或痛引腰骶，嚴重者可同時伴有惡心、嘔吐、手腳冰涼、冷汗淋漓等癥狀。痛經根據有無盆腔器質性病變分為原發性痛經和繼發性痛經兩大類，臨床上以前者居多[1]。因痛經不同程度地影響著患者的工作和生活，故探尋治療痛經的有效方法具有非常重要的臨床意義。目前西醫治療原發性痛經以雌孕激素藥、非甾體抗炎藥等口服用藥為主，雖止痛效果明顯，但長期應用易引起中樞神經癥狀、肝腎損傷、消化道不良反應及代謝紊亂等副作用，治療效果欠佳[2]。中醫藥治療痛經歷史悠久，內容豐富，其遵循辨證論治和整體觀念的治療理念，根據虛實、寒熱等辨證用藥，配合艾灸、針刺、穴位貼敷、中藥內服、推拿等方法，能顯著改善患者痛經癥狀，且復發率低[3-4]。蔡氏婦科已有近200余年的歷史，第七代傳人蔡小蓀教授獨創月經周期調治法，對痛經有著獨特的診治經驗。我們有幸跟隨第八代傳人黃素英主任學習蔡氏婦科學術思想及臨床經驗，將月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷治療寒凝血瘀型原發性痛經，療效顯著。2017-12—2018-12，我們采用月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷治療寒凝血瘀型原發性痛經60例，并與布洛芬緩釋膠囊治療60例對照，觀察療效及對患者中醫證候評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)、子宮動脈血流動力學指標、血清前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺素E2(PGE2)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為上海市楊浦區中醫醫院婦科門診原發性痛經患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，年齡17～40歲，平均(29.15±6.50)歲；病程1～20年，平均(7.29±1.49)年；平均體質量指數(BMI)(20.81±2.69)。對照組60例，年齡16～39歲，平均(29.32±6.33)歲；病程1～19年，平均(7.34±1.45)年；平均BMI(20.68±2.71)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》[5]中痛經診斷標準，初潮過后一段時間，月經規律后經期出現小腹墜痛，婦科檢查無器質性病變，診斷為原發性痛經。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫婦科學》[6]辨證為寒凝血瘀型。主癥：經前或經期小腹冷痛，得熱痛減，經色黯有血塊，血塊下去后疼痛減緩；次癥：畏寒肢冷，經量或多或少，月經后期經量少，口干，便溏。舌脈：舌黯或有瘀點、瘀斑，苔白或膩，脈沉緊。

1.2.3 納入標準 符合上述原發性痛經西醫診斷標準及寒凝血瘀型辨證標準；年齡12～49周歲；病程在6個月以上；接受本治療前2周內未服用止痛類、鎮靜類及性激素類藥物；均同意參加臨床試驗觀察，自愿簽署知情同意書并能配合按期隨訪者；本研究獲得上海市楊浦區中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 合并心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重疾病者；生殖器官存在明顯器質性病變者；經婦科檢查、B型超聲顯像、腹腔鏡等檢查顯示存在卵巢囊腫、子宮肌瘤、盆腔炎、子宮內膜異位、卵巢惡性腫瘤等病變，并能證實由上述疾病引起的繼發性痛經者；精神病患者；對服用中藥過敏者；未按規定用藥，或正在參加藥物臨床試驗無法判斷療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予布洛芬緩釋膠囊(上海信誼天平藥業有限公司，國藥準字H31022720)0.3 g，每日2次口服，經期前2 d開始用藥，疼痛消失后停藥。

1.3.2 治療組 予蔡氏婦科月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷治療。(1)月經周期調治法。①經前方藥物組成：紫石英30 g，茯苓12 g，熟地黃、淫羊藿、巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、鹿角霜各10 g，經前2周開始服用10～11劑；②經期方藥物組成：益母草30 g，炒當歸、炒白芍、熟地黃、川芎、制香附、牛膝各10 g，桃仁、紅花各6 g，自月經來潮前3 d服用，至月經干凈結束用藥，服用7～10劑；③經后方藥物組成：皂角刺30 g，茯苓、制黃精各12 g，生地黃、仙茅、路路通、懷牛膝各10 g，降香3 g，細辛1 g，月經結束后服用7～10劑。各方均日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。(2)中藥穴位貼敷藥物組成：延胡索12 g，川楝子、烏藥、生附子、當歸各9 g，細辛6 g，肉桂3 g。將上述中藥研磨成細粉，加入生姜汁調制成糊狀，濕度以覆杯不外流為宜。取研制好的藥糊制成直徑約2 cm，厚度約0.5 cm的藥餅，貼敷于子宮(雙)、關元、天樞(雙)、次髎(雙)，使用穴位貼敷治療貼將藥餅固定于穴位上，每日1次，每次貼6～8 h，月經前3 d開始，至月經開始第3 d結束。

1.3.3 療程 2組均連續治療3個月經周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候評分 2組治療前后參照《中醫婦科學》[6]對主要癥狀小腹冷痛、經血量少、經行不暢及色紫黯有血塊進行量化評分，其中小腹冷痛以無癥狀記0分，輕度癥狀記3分，中度癥狀記6分，重度癥狀記9分；經血量少以無癥狀記0分，有癥狀記2分；經行不暢以無癥狀記0分，有癥狀記2分；色紫黯有血塊以無血塊記0分，偶有血塊記1分，常有血塊記2分，血塊較多記3分。

1.4.2 疼痛評估 2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]對疼痛情況進行量化評分，以無疼痛記0分，難以忍受的最劇烈的疼痛記10分，患者根據自己疼痛程度進行打分。

1.4.3 子宮動脈血流動力學指標 2組治療前后于月經來潮前2～3 d，采用LOGIQ-3型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)檢測患者子宮動脈上行支血流搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及收縮期峰值/舒張期峰值。

1.4.4 PGF2α、PGE2水平檢測 2組治療前后月經來潮48 h內空腹取外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清PGF2α和PGE2水平，試劑盒購自上海久馨健康科技有限公司，嚴格按照操作說明書進行。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯》[8]。痊愈：患者治療后腹痛等癥狀完全消失，停藥3個月無復發；顯效：患者治療后腹痛等癥狀得到明顯緩解，其余癥狀消失或好轉，無需服用止痛藥物可進行日常工作學習；有效：患者治療后腹痛得到一定緩解，其他癥狀得到一定改善，無需服用止痛藥物可進行日常工作學習；無效：患者治療后腹痛及其他癥狀未得到任何緩解，需服用止痛藥物。總有效=痊愈+顯效+有效。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各中醫證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表3可見，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后子宮動脈血流動力學指標比較 見表4。

由表4可見，治療后2組PI、RI、收縮期峰值/舒張期峰值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后子宮動脈血流動力學指標比較

2.5 2組治療前后血清PGF2α、PGE2水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血清PGF2α、PGE2水平比較

由表5可見，治療后2組血清PGF2α均較本組治療前降低(P<0.05)，PGE2均升高(P<0.05)，且治療后治療組PGF2α低于對照組(P<0.05)，PGE2高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

原發性痛經也稱功能性痛經，指患者在無生殖器官器質性病變的前提下，行經期間或經期前后出現下腹疼痛、墜脹等不適感，或伴隨腰痠不適等癥狀的一類疾病[9]。原發性痛經的發病機制十分復雜，目前研究普遍認為與患者體內前列腺素、雌激素、鈣離子、血管加壓素等水平表達異常有關[10]。目前，西醫尚缺乏有效的治療手段，主要采用非甾體抗炎藥、雌孕激素藥等藥物治療，雖能取得即時的鎮痛效果，但臨床復發率高，且不良反應較大[11]。布洛芬緩釋膠囊是一種常見的非甾體抗炎止痛藥，具有抑制前列腺素合成、解熱、鎮痛、抗炎等藥理作用，每服用1次，可維持鎮痛12 h，適用于原發性痛經、頭痛、壓痛、肌肉疼痛等疾病或癥狀的緩解，但頻繁服用易引起胃腸道和中樞神經系統等多種不良反應[12]。

原發性痛經屬中醫學“經行腹痛”“痛經”范疇，多因氣血變化，沖任失養，導致“不通則痛”“不榮則痛”，其病位在胞宮、沖任，病理變化在氣血，“瘀”貫穿痛經的全過程，是導致痛經發生的關鍵病機。寒凝血瘀證是原發性痛經的常見中醫證型之一，主要是因患者行經期間外感寒邪或進食生冷寒涼之物，寒邪客于沖任，與血相搏，導致沖任、子宮氣血運行受阻所致[13]。蔡氏婦科認為，腎為天癸之源，伴隨腎氣的充盈，天癸每月如期而至，并呈現盈虧消長的月事節律。同時腎又為沖任之本，沖為血海，能促使子宮充盈，任主胞胎，能促使津液精血充沛，沖盛任通，則月事按時而下。月經受腎氣和天癸主導和調節，并在肝、脾、心、肺的共同作用下，促使胞宮出現“虛—盛—滿—溢—虛”的月經周期。另外，隨著氣血盈虧和陰陽消長的變化，會出現經間期、經前期、經行期、經后期4個周期。因此，調理女子月經，既要重視補益腎精，又應遵循月經周期節律進行治療，以求取得事半功倍的效果。經前期和經間期是陰陽轉化、陽氣發動和腎氣充盈的時期，也是調理治療月經前后和經期眾多疾病的關鍵期，此階段以固腎培元為主要治則。經前方中紫石英溫腎益血，暖子宮；熟地黃、茯苓益腎健脾，滋陰養血；淫羊藿、巴戟天補腎助陽；仙茅溫腎助陽，溫脾止瀉；肉蓯蓉滋養腎氣，補益精血；鹿角霜補肝腎，益精血。全方共奏補腎助陽之功，有利于經行順暢。經行期腎氣逐漸減弱，胞宮氣血逐漸空虛，是調治經色、經量異常的關鍵期，以固攝、通下、疏調為主要治則。經期方中當歸養肝補血，調經和血；熟地黃滋陰補血；白芍柔肝養血；川芎活血行氣。四藥合為四物湯，滋而不膩，補而不滯，活血養血，調和營血。另加入香附疏理肝氣，調暢氣血；牛膝補肝益腎，活血化瘀，引血下行；益母草活血調經；紅花、桃仁活血調經，祛瘀止痛。全方共奏補血活血之功，有效調理沖任。經后期是胞宮氣血逐漸充盈，腎氣逐漸復蘇的時期，也是調經消癥的關鍵時期。經后方中皂角刺活血祛瘀，溫經通絡；茯苓健脾和中，利水滲濕；制黃精益腎填精；生地黃益腎填精，滋養陰血；仙茅溫腎助陽；路路通、懷牛膝益精補腎，活絡通經；降香理氣止痛，化瘀止血；細辛散寒止痛。全方陰陽兼顧，通補共施，共奏益精補腎、滋陰通絡之功。月經周期調治法中滋陰藥和溫陽藥同用，將陰陽互濟、精氣互生的精神貫穿于育腎理念中，并廣泛運用于原發性痛經的臨床治療中，取得了顯著的療效。

穴位敷貼療法是中醫內病外治的一種方法，其將中藥研末后添加賦形劑制成藥餅，貼敷于患處皮膚或穴位處，促進藥效滲入人體，進而發揮調理經絡、活血止痛、促進機體功能恢復的作用[14]。本研究中藥穴位貼敷方中延胡索活血散瘀，行氣止痛；川楝子行氣止痛；烏藥溫腎散寒，行氣止痛；生附子補火助陽，散寒止痛；當歸調經止痛，活血化瘀；細辛散寒止痛；肉桂溫經通脈，補火助陽，散寒止痛。全方共奏活血行氣、散瘀止痛之功。所選穴位遵循“循經取穴”和“局部取穴”相結合的原則。子宮穴為經外奇穴，是治療月經不調、痛經、不孕、癥瘕、腹痛、帶下等多種婦科疾病的經驗穴位[15]，且子宮穴與輸卵管、卵巢、子宮等重要臟器有著相近甚至重合的神經節段，其為子宮穴治療原發性痛經提供了非常重要的形態學依據。關元穴為手太陽小腸經之募穴，又為任脈和足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經之交會，具有補精益血、調理沖任、固本培腎之功效，是中醫調治痛經等婦科疾病的重要效穴。天樞穴屬足陽明胃經穴，為手陽明大腸經之募穴，陽明經為多血多氣之經，能激發氣血，促使氣血充盈，有助于增陽氣，補虛寒。次髎穴為足太陽膀胱經腰骶部之腧穴，與足少陰腎經互為表里，具有補腎壯腰、調理沖任、活血通絡之功，對原發性痛經具有顯著的療效[16]。子宮、關元、天樞、次髎四穴相配，能激發陽明經氣，將中藥作用引至胞宮，共奏補氣壯陽、化瘀消滯、調暢氣機之功。穴位貼敷與月經周期調治法合用，內外兼施，能夠促進瘀血排出，加速氣機恢復，發揮協同治療作用。

前列腺素是一類具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸，其廣泛分布于人體體液及各重要組織中，并在機體中轉化成不同種類的前列腺素，子宮肌細胞是其靶細胞，對子宮肌細胞發揮舒張及收縮的調節作用。非妊娠子宮由子宮內膜合成的前列腺素主要為PGF2α和PGE2，前者能夠促進子宮收縮，提高子宮張力，降低子宮血流量；后者能夠抑制子宮收縮，阻止子宮平滑肌自發運動，促進子宮松弛。由此可見，痛經的發生與子宮內膜合成與釋放過多的PGF2α具有較大的相關性[17]。PGF2α作為一種強烈的血管收縮物質，在子宮內膜中與其受體結合后，誘發子宮痙攣性收縮，導致子宮組織缺血、缺氧，酸性代謝物大量聚積于子宮肌層，從而引發痛經[18]。張愷等[19]研究證實，原發性痛經模型大鼠子宮組織中PGF2α表達水平和PGF2α/PGE2值均明顯升高，給予元胡止痛口服液治療后，PGF2α表達水平和PGF2α/PGE2值均明顯降低，提示調節PGF2α表達水平為治療原發性痛經的重要機制。本研究結果顯示，治療后2組PGF2α均明顯降低(P<0.05)，PGE2均明顯升高(P<0.05)，且治療后治療組PGF2α和PGE2改善程度更加明顯(P<0.05)，提示蔡氏婦科月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷能夠通過調節PGF2α、PGE2水平，緩解痛經癥狀。

RI、PI、收縮期峰值/舒張期峰值是目前臨床常用的監測子宮血流動力學狀態的指標。RI和PI值越高，提示血管阻力越大，子宮血流灌注越差，子宮存在較嚴重的供血障礙。反之，RI和PI值越低，提示血管阻力越低，子宮血流灌注越好。收縮期峰值/舒張期峰值比值越高，代表舒張末期血液流動速度變慢，血液外周阻力變大。反之，收縮期峰值/舒張期峰值比值越低，代表舒張末期血液流動速度變快，血液外周阻力變小。從子宮動脈血液循環角度看，原發性痛經患者經彩超檢測可見其多處動脈RI、PI值明顯升高，并與痛經程度呈正相關，這表明痛經患者子宮血液循環受到阻礙，子宮腔內壓出現暫時性的升高[20]。本研究結果顯示，2組治療后PI、RI、收縮期峰值/舒張期峰值均明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組降低程度更加明顯(P<0.05)。提示月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷能夠改善原發性痛經患者子宮動脈低速、高阻的血流特征，從而促進子宮動脈血液循環。

此外，治療后治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，中醫證候評分和疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)。進一步證實月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷能夠有效治療原發性痛經。

綜上所述，月經周期調治法聯合中藥穴位貼敷治療原發性痛經療效確切，其作用機制可能與調節PGF2α、PGE2水平，改善子宮動脈血液循環，對抗局部缺血缺氧和子宮平滑肌痙攣性收縮有關，值得進一步研究。