健脾益腎祛風除濕方治療特發性膜性腎病脾腎虧虛夾風濕證臨床觀察※

王 雀 張 坤 宋立群

(安徽省太和縣中醫院腎病血液透析科，安徽 太和 236600)

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是臨床上常見的原發性腎小球疾病，屬于足細胞病的一種，近年來發病率呈上升趨勢[1-3]。現代醫學主要采用激素及免疫抑制劑治療，但多數患者療效不佳，約1/3患者出現蛋白尿持續不緩解而進展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)[4]。2017-01—2019-08，我們應用健脾益腎祛風除濕方治療IMN脾腎虧虛夾風濕證28例，并與西醫常規治療28例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部56例均為安徽省太和縣中醫院腎病科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組28例，男14例，女14例；年齡最大62歲，最小22歲，平均(42.9±12.0)歲；病程最長22個月，最短8個月，平均(15.4±2.8)個月。對照組28例，男15例，女13例；年齡最大62歲，最小23歲，平均(42.5±11.9)歲；病程最長23個月，最短7個月，平均(15.0±3.5)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《臨床腎臟病學》[5]中IMN的診斷標準，病理檢查經光鏡、電鏡、免疫熒光明確診斷為IMN，排除繼發性可能。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中慢性腎炎脾腎虧虛證、《原發性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[7]中原發性腎病綜合征風濕證的診斷標準，主癥：疲倦乏力或水腫，腰脊痠痛，納少或腹脹，尿泡沫增多；次癥：便溏，尿頻，漸重的水腫、尿少，眩暈、困乏；舌脈：舌質淡紅，有齒痕，苔薄白，脈濡或弦滑。以上主癥及舌脈必備，次癥或兼，即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合以上西醫、中醫診斷標準及辨證標準；年齡18～65歲；病理分期為Ⅱ期[5]，腎功能正常；若患者服用激素及免疫抑制劑，需維持原方案至少6個月；患者對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 無法堅持配合治療的患者；有精神疾病、心腦血管疾病及肝病并發癥者；其他繼發性腎小球腎炎；對研究藥物過敏；哺乳期、妊娠期婦女；腎功能異常者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。低鹽、低脂、優質蛋白飲食，適當運動及休息，戒煙酒；抗凝、降脂、降壓、利尿、激素及免疫抑制劑等治療；鹽酸貝那普利片(成都地奧制藥集團有限公司，國藥準字H20053390)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加健脾益腎祛風除濕方口服。藥物組成：黃芪30 g，牛膝15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，芡實15 g，菟絲子10 g，益母草30 g，澤瀉30 g，車前子(包煎)15 g，蟬蛻10 g，豨薟草15 g，穿山龍10 g，水蛭3 g，地龍10 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組療程均為12周。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察2組治療前后中醫證候評分[6]變化。包括主癥、次癥，按癥狀無、輕、中、重度分別記0、1、2、3分，舌苔、脈象不記分。②比較2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白變化。采用全自動生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)，24 h尿蛋白定量采用鄰苯三酚紅鉬比色法測定，血清白蛋白采用溴甲酚綠法測定，試劑盒均由東軟威特曼生物科技(南京)有限公司提供。③采用全自動生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測2組治療前后腎功能指標血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、估算腎小球濾過率(eGFR)，Cr檢測采用終點法，BUN檢測采用速率法，試劑盒均由東軟威特曼生物科技(南京)有限公司提供。

1.5 療效標準 完全緩解：24 h尿蛋白定量<200 mg，血清白蛋白>35 g/L，臨床癥狀消失；顯著緩解：24 h尿蛋白定量<1 000 mg，30 g/L≤血清白蛋白≤35 g/L，臨床癥狀基本消失；部分緩解：24 h尿蛋白定量<3 000 mg，血清白蛋白<30 g/L；無效：24 h尿蛋白定量未減少，血清白蛋白無明顯升高，臨床癥狀仍存在[8]。總有效率=(完全緩解+顯著緩解+部分緩解)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項中醫證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較 見表3。

表3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較

由表3可見，2組治療后24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低(P<0.05)，血清白蛋白水平升高(P<0.05)，且治療組治療后24 h尿蛋白定量降低更明顯(P<0.05)，血清白蛋白水平升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后腎功能指標比較 見表4。

表4 2組治療前后腎功能指標比較

由表4可見，2組治療前后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統計學意義(P>0.05)，2組治療后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

現代醫學認為，IMN發病機制尚不明確，特定抗原、抗體亞型、補體活化及足細胞調節均參與其中[9]。隨著M型磷脂酶A2受體(PLA2R)、醛糖還原酶、超氧化物歧化酶(SOD)等抗原、抗體的發現，我們認識到IMN的發病機制是免疫球蛋白G(IgG)與腎小球足細胞基底膜側的固有抗原結合形成抗原抗體復合物激活補體形成膜攻擊復合物，而導致足細胞的形態改變，進而產生蛋白尿和低蛋白血癥等一系列癥狀[10]。IMN的治療目前主要包括一般治療及免疫抑制治療，一般治療有降脂、抗凝、利尿、降壓等針對并發癥的預防和治療，其中血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)在降壓的同時也可降低尿蛋白，但僅在一定程度上改善腎臟問題。免疫抑制治療包括激素及免疫抑制劑的使用，其不良反應大，且僅對部分病例有效。IMN以大量蛋白尿為主要臨床表現，隨著大量蛋白的丟失，患者出現低白蛋白血癥及血漿膠體滲透壓下降，可導致水腫，持續性大量蛋白尿還能導致腎功能惡化，因此減少蛋白尿能減輕其臨床表現[11-12]。此外，低白蛋白血癥、高脂血癥、難治性高血壓可促進IMN患者進入終末期腎臟病(ESRD)或死亡，故糾正IMN患者蛋白尿及低白蛋白血癥能改善患者預后，延緩腎病進展。

IMN屬中醫學水腫、尿濁、腎風等范疇，病位在肺、脾、腎三臟，風、濕、瘀是其主要病理因素。脾失健運，腎虛蒸騰氣化失司，水液潴留發為水腫，正如巢元方《諸病源候論》云“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。脾氣虛，清陽不升，精微下泄，腎氣虛，封藏失司，精微不固，導致蛋白尿，即中醫之尿濁。《素問·水熱穴論》云“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水”，指出風邪外襲與過勞致正氣虧虛是腎風的主要病因。IMN基本病機為正氣虧損，風邪入腎，正氣虧損主要指脾腎虧損，風邪貫穿疾病始終。風邪外襲，內侵于肺，肺失宣降，水道不利，風水相搏，發為水腫。風為百病之長，易夾雜其他外邪為患，風濕相合，內阻脾腎，脾虛中氣不足，腎虛固攝無權，精微外泄，而致蛋白尿。風、濕二邪為IMN的病理因素，存在于其病程的各個階段中，影響臟腑及精微輸布而致病情纏綿不愈。目前，中醫辨證與微觀病理相結合為IMN的治療提供了新思路，陳以平教授指出IMN免疫復合物的形成應歸于中醫濕熱膠著成瘀，補體活化及膜攻擊復合物的形成屬濕熱或熱毒，風能勝濕，故活血祛風除濕應貫穿治療始終[13]。基于以上理論，我們采用健脾益腎、祛風除濕方治療IMN，方中黃芪補氣升陽健脾，利水消腫，牛膝活血通經，補肝腎，強筋骨，利水通淋，引火(血)下行，共為君藥。茯苓、白術健脾益氣，淡滲利濕，黨參健脾益氣養血，芡實、菟絲子補肝腎，填精固精，穿山龍、豨薟草祛風除濕，舒筋活絡，共為臣藥。益母草、地龍、水蛭活血化瘀，且地龍疏風活血通絡，車前子、澤瀉利尿化濕，蟬蛻疏風散邪，清利咽喉，共為佐藥。使藥生甘草調和藥性。諸藥相伍，溫潤平和，益氣健脾，升清化濁，祛風除濕，固腎澀精。現代藥理研究認為，黃芪有很好的保護腎功能、降低尿蛋白作用[14-15]；牛膝煎劑和醇提液有短暫降壓和輕度利尿作用，還可抗炎，增強機體免疫力[16]；豨薟草和穿山龍均有免疫調節作用，豨薟草還有抗炎、降壓作用，改善局部病理反應，達到抗風濕作用，穿山龍能增加尿量，并能降低血清總膽固醇(TC)[16]；地龍有保護腎臟作用[17]。

本研究結果顯示，2組治療后24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低(P<0.05)，血清白蛋白水平升高(P<0.05)，且治療組治療后24 h尿蛋白定量降低更明顯(P<0.05)，血清白蛋白水平升高更明顯(P<0.05)。說明健脾益腎、祛風除濕方聯合西醫常規治療IMN脾腎虧虛夾風濕證，在降低患者尿蛋白、升高血清白蛋白方面均優于對照組。2組治療后各項中醫證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組更低(P<0.05)。2組治療前后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統計學意義(P>0.05)，2組治療后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明健脾益腎、祛風除濕方能改善患者中醫證候，且臨床應用安全，對腎功能不會造成損傷。但本研究尚有不足之處，主要存在研究樣本例數過少、觀察指標單一等問題，有待于將來進一步擴大樣本數、增加機制探討研究。