輸液泵在小兒體外糾正PICC置管異位頸內靜脈中的應用研究

陳瓊 簡黎 曾勇超 黎巧茹

【摘要】 目的：探討輸液泵對小兒體外糾正經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管異位頸內靜脈中的應用價值。方法：選取2018年7月-2019年11月本院收治的PICC置管異位頸內靜脈患兒60例的臨床資料進行回顧性分析。按導管復位方法不同分為對照組（常規重新送管法復位）與試驗組（體外導管連接輸液泵輸液法復位），每組30例。比較兩組臨床指標、導管復位成功率、復位前后疼痛程度、焦慮及并發癥發生情況。結果：試驗組復位過程出血量、平均復位時間及平均花費均低于對照組（P<0.05）。復位后，試驗組Wong-Baker面部表情疼痛量表評分與改良耶魯圍術期焦慮量表（the modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）評分均低于對照組（P<0.05）。試驗組導管復位成功率為96.67%高于對照組的73.33%（P<0.05）。試驗組并發癥發生率為3.33%低于對照組的23.33%（P<0.05）。結論：體外導管連接輸液泵輸液法可有效提高PICC置管異位頸內靜脈患兒復位成功率，緩解患兒疼痛及焦慮情況，安全性較好。

【關鍵詞】 PICC置管 異位頸內靜脈 輸液泵 導管復位

[Abstract] Objective： To explore the application value of infusion pump in children vitro correction of peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization ectopic internal jugular. Method： The clinical data of 60 children with PICC catheterization and ectopic internal jugular admitted to our hospital from July 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to different catheter reduction methods， they were divided into control group （conventional redelivery method） and experimental group （external catheter connection infusion pump infusion method）， with 30 cases in each group. Clinical indicators， success rate of catheter reduction， pain degree， anxiety before and after reduction and complications were compared between the two groups. Result： The amount of bleeding during reduction， the average time of reduction and the average cost in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. After reduction， the scores of Wong-Baker facial expression pain scale and the modified Yale perioperative anxiety scale （m-YPAS） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. The success rate of catheter reduction in the experimental group was 96.67%， higher than 73.33% in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 3.33%， lower than 23.33% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The method of external catheter connected with infusion pump can effectively improve the catheter reduction success rate of PICC ectopic internal jugular in children， relieve childrens pain and anxiety， and has good safety.

[Key words] PICC catheterization Ectopic internal jugular vein Infusion pump Catheter reduction

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.026

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管作為新型中心靜脈置管術，可規避藥液對血管壁的刺激，留置時間較長，安全性較好，已被臨床廣泛用于各科室靜脈輸液治療中[1-2]。但PICC置管復雜，實際運用中置管成功率無法達100%，導管異位頸內靜脈比較常見，故臨床常在置管后對患兒進行超聲波檢查，以觀察置管是否成功，對異位患兒進行導管復位[3]。而傳統導管復位法為常規重新送管法，需先對患兒進行退管處理，再重新送管，整個過程對患兒創傷較大。臨床為改善這一情況，開始逐漸采用體外導管連接輸液泵，通過輸液及調整患兒體位的方式，利用壓力、重力改變導管尖端，達到復位導管目的。但目前鮮有報道分析此復位法在小兒體外糾正PICC置管異位頸內靜脈中的應用價值，故本文展開相關研究，以供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年11月本院PICC置管異位頸內靜脈患兒60例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）首次行導管異位復位;（2）年齡1～3歲;（3）無凝血功能障礙。排除標準：（1）腎、心等重要臟器功能不全;（2）伴各種PICC置管禁忌證;（3）過往有重大手術史;（4）腋下淋巴結腫大壓迫;（5）先天性腰椎畸形，無法完成置管所需體位;（6）上腔淋巴結腫大壓迫。按抽簽分為對照組與研究組，各30例。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 小兒PICC置管過程中，一旦經超聲首次判斷異位于頸內靜脈者，先給予10～20 mL 0.9%氯化鈉溶液緩慢注射，再行一次復位處理。考慮復位過程中患兒可能要變換各種不同體位，因此復位前在保持原有無菌屏障不被污染的情況下，盡量擴大無菌面。（1）對照組行常規重新送管法復位。患兒保持平臥位，PICC導管拔出異位至頸內靜脈長度，調整穿刺側手臂、身體，使兩者處于直角，助手協助患兒頭轉向穿刺側，下頜貼緊肩膀，助手壓迫同側鎖骨上窩，緩慢送管至預設長度，使用血管超聲儀對鎖骨下靜脈、頸內靜脈進行觀察，明確導管有無進入頸內靜脈，進入則重新復位，未進入則不撤導絲，固定后進行X線攝片定位，導管末端進入上腔靜脈，建立無菌區，將導絲撤出后修剪導管體外長度，并與連接器連接，檢查回血情況，安裝正壓接頭并封管，最后無菌紗布和透明敷貼固定，加彈性繃帶止血。（2）試驗組行體外導管連接輸液泵輸液法復位。于胸片上分析導管尖端所處位置，確保導管尖端與下頜角在同一水平面上，以便導管尖端順利移動，妥善固定患兒體外導管并連接輸液泵，借助輸液泵行體外連接5%葡萄糖注射液，以10 mL/kg的量持續30 min滴注完。助手協助患兒取端坐位或豎抱位，保持上身直立，以保證頸部與胸部成一縱軸，伸直肘部，行手臂內收-外展動作，并拍背。操作者并攏手指并彎曲關節，手掌呈空心狀后自上至下輕叩患兒頸部，每分鐘叩擊60次，外力對導管頭端施力，使導管頭端改變方向，使其到達上腔靜脈，囑患兒左右活動頸部約20次，可保持站立，跳動3～5次，無法自主跳動的患兒，囑家屬協助垂直運動。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組臨床指標比較。比較兩組平均復位時間（從復位開始至導管送入后B超檢查不在頸內靜脈時結束）、復位過程出血量及平均花費;（2）比較兩組導管復位成功率。（3）比較兩組復位前后疼痛程度。以Wong-Baker面部表情疼痛量表評定置管前后兩組疼痛程度，自輕至重分別賦值1～5分，評分越高疼痛越嚴重[4]。（4）比較兩組復位前后焦慮情況。采用以改良耶魯圍術期焦慮量表（the modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）評定置管前后兩組焦慮狀況。該量表主要包括患兒對家屬依賴程度、情緒表達、發出聲音的方式、活力及覺醒狀態5個方面，總分21～100分。評分越高焦慮癥狀越嚴重[5]。（5）兩組并發癥發生情況比較，包括穿刺部位皮下血腫、血栓、靜脈炎、導管堵塞及感染。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男16例，女14例;年齡1～3歲，平均（2.17±0.31）歲;置管病因：朗格罕細胞增生癥3例，白血病19例，淋巴瘤8例。對照組男15例，女15例;年齡1～3歲，平均（2.19±0.32）歲;置管病因：朗格罕細胞增生癥3例，白血病18例，淋巴瘤9例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 試驗組復位過程出血量、平均復位時間及平均花費均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組復位成功率比較 試驗組復位成功率為96.67%（29/30）高于對照組的73.33%（22/30），差異有統計學意義（字2=6.405，P=0.011）。

2.4 兩組Wong-Baker與m-YPAS評分比較 復位前，兩組Wong-Baker與m-YPAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。復位后，兩組Wong-Baker評分均高于復位前，而m-YPAS評分均低于復位前，差異均有統計學意義（P<0.05）。復位后，試驗組Wong-Baker與m-YPAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 試驗組并發癥發生率為3.33%，低于對照組的23.33%，差異有統計學意義（字2=5.192，P=0.023），見表3。

3 討論

PICC置管屬新型穿刺手段，因安全性較高、液體流速不受病人體位影響、避免化療藥物外滲等優點越來越廣泛應用于臨床[6-9]。但有報道認為，PICC置管過程中易出現導管異位，其中腋靜脈、頸內靜脈等為常見異位部位[10-13]。導管異位會誘發液體滲漏，導致導管堵塞，誘發靜脈血栓等相關并發癥，因此導管發生異位時應及時處理[14-16]。目前臨床多采取常規重新送管法（退管-送管）對異位導管進行復位，但該法創傷大等缺點明顯。近年來，體外導管連接輸液泵輸液法復位被逐漸應用于臨床，但目前鮮有關于此法在小兒體外糾正PICC置管異位頸內靜脈過程中的應用報道，因此本文將對此進行深入探討。

本研究發現，試驗組復位過程出血量、平均復位時間及花費均低于對照組（P<0.05），與趙美等[17]研究結果相似，表明相比常規重新送管法，體外導管連接輸液泵法能明顯降低復位所需時間及出血量。分析其原因可能是，在采用常規重新送管法對異位頸內靜脈導管進行復位時，需先退出導管，再重新推送導管;而PICC置管手術本身較為復雜，手術時間較長，因此二次送管可導致延長復位時間，且該過程對患兒創傷較大，故患兒出血量更大，同時二次送管會占用更多的醫療器械、藥品等，花費也更大[18-20]。另外，本研究發現，試驗組復位成功率高于對照組（P<0.05），提示實施體外導管連接輸液泵輸液法復位，異位導管復位成功率較高。常規重新送管法二次送管過程中，導管可能遇到靜脈瓣阻擋，二次送管產生的疼痛可造成患兒血管痙攣，阻礙導管成功復位，同時患兒體位對導管復位也存在一定影響，而體外連接輸液泵法無需退管，且體位合適，輸液過程中，導管尖端可在壓力與重力作用下進行復位，異位導管復位成功率較高。

本研究結果顯示，復位后，試驗組Wong-Baker與m-YPAS評分均低于對照組（P<0.05），與胡曉等[21]報道結論一致，證實體外連接輸液泵輸液復位法可有效降低患兒疼痛情況及圍術期焦慮狀況。分析其原因可能是，體外連接輸液泵輸液復位在異位導管的復位過程中，無需進行退管及二次送管操作，可避免二次送管帶來的疼痛，緩解患兒由疼痛所致焦慮心理。另外，本研究發現，試驗組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示體外導管連接輸液泵輸液法復位安全性較好。分析原因，主要因常規重新送管法操作過程中對患兒創傷較大，可增加患兒穿刺部位皮下血腫及感染風險，最終引發靜脈炎，同時重新送管還可導致導管堵塞;而體外連接輸液泵輸液復位法對患兒創傷小，可避免這一情況，降低患兒并發癥發生率。

綜上所述，體外導管連接輸液泵輸液法復位對提高PICC置管異位頸內靜脈患兒復位成功率、緩解疼痛及焦慮狀況、降低并發癥發生率具有重要意義。但由于本文選取樣本量偏小，結果可能存在偏差，故今后需進一步深入研究。

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（收稿日期：2019-12-10） （本文編輯：田婧）