影響超早產兒預后的多因素分析

李霄 晏長紅

【摘要】 目的：分析影響超早產兒預后的多因素。方法：回顧性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例胎齡<28周的超早產兒的臨床資料，其中非醫學原因放棄53例，實際統計55例，統計其出生史、一般情況、臨床表現、主要治療經過及常見并發癥發生情況等，以此分析超早產兒的預后和影響因素。結果：兩組常見并發癥、臨床表現及影像學檢查比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;單因素分析顯示，無創通氣時間、中心靜脈置管時間、腸內和腸外營養支持時間、晚發敗血癥、早產兒視網膜病、出生體重、母親年齡對超早產兒預后有影響（P<0.05）;logistic回歸分析顯示，發現晚發敗血癥、早產兒視網膜病是影響超早產兒預后的獨立危險因素（P<0.05）。結論：影響超早產兒預后的因素較多，其中和早產兒視網膜病變是影響超早產兒預后的重要因素。

【關鍵詞】 超早產兒 晚發敗血癥 早產兒視網膜病變

[Abstract] Objective： To analyze the multiple factors affecting the prognosis of premature infants. Method： Retrospective analysis of 108 cases of gestational age hospitalized in our hospital from January 1， 2009 to December 31， 2018， among them， 53 cases were abandoned for non-medical reasons， while the actual statistics of 55 cases included their birth history， general conditions， clinical manifestations， main treatment process and common complications， etc.， the prognosis and influencing factors of the premature infants were analyzed. Result： Comparison of common complications， clinical manifestations and imaging findings between the two groups showed no statistically significant differences （P>0.05）. Univariate analysis showed that noninvasive ventilation duration， central venous catheterization duration， enteral and parenteral nutritional support duration， late sepsis， retinal detachment of preterm infants， birth weight， and maternal age had an impact on the outcomes of superpreterm infants （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that late sepsis and retinopathy of prematurity were independent risk factors （P<0.05）. Conclusion： There are many factors affecting the prognosis of premature infants， among which late septicaemia and retinopathy of premature infants are important factors affecting the prognosis of premature infants.

[Key words] Preterm infants Late septicemia Retinopathy of prematurity

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.013

在臨床范圍內，將妊娠28～36周時分娩的新生兒稱為早產兒，而將妊娠24～28周時生產的新生兒稱為超早產兒[1]。超早產兒的各個器官組織發育極度不成熟，易受外界因素影響，需要在新生兒重癥監護病房進行長期監護，具有住院時間長、住院費用昂貴等性質[2]，是新生兒重癥監護病房（NICU）新生兒死亡的重要因素。且這部分新生兒存活下來，也易出現多種近期或遠期并發癥，這也是現階段許多家庭放棄治療的首要因素[3]。但隨著肺表面活性物質、輔助通氣等醫療技術的發展，目前超早產兒的預后已得到了很大的改善，國外有些發達國家超早產兒的存活率可超過50%[4]。基于此，本次研究結合實際案例，合理探究影響超早產兒預后的因素，旨在為超早產兒的臨床決策提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例超早產兒的臨床資料，其中非醫學原因放棄53例，實際統計55例。（1）納入標準：①胎齡<28周;②造血、淋巴等循環系統正常;③單胎妊娠;④產婦認知功能正常，無精神類疾病。（2）排除標準：①死胎;②參與臨床其他醫療研究;③臨床資料不完整;④非醫學原因放棄及在外院接受過住院治療的超早產兒。根據轉歸情況分組，將55例超早產兒分為A組（好轉醫囑離院、非醫囑離院及轉院）和B組（死亡及放棄治療）。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 調查方法 超早產兒入組后，統計其出生史、一般情況、臨床表現、主要治療經過及常見并發癥發生情況等，以此分析超早產兒的預后和影響因素。

1.3 觀察指標 （1）出生史及生產情況：記錄超早產兒的性別、出生體重、胎齡、日齡、受孕方式、生產方式、羊水情況、5 min Apgar評分、產房復蘇情況、母親年齡、產前激素使用情況、產前感染情況等指標[5];（2）觀察超早產兒的常見臨床表現、住院期間的并發癥、頭顱MRI檢查情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher檢驗;多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床資料比較 兩組臨床資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組的常見并發癥、臨床表現及影像學檢查比較 兩組常見并發癥、臨床表現及影像學檢查比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 單因素分析 經單因素分析可知，無創通氣時間、中心靜脈置管時間、腸內和腸外營養支持時間、晚發敗血癥、早產兒視網膜病、出生體重、母親年齡等因素對超早產兒預后有影響（P<0.05），見表3。

2.4 多因素logistic分析 對無創通氣時間、中心靜脈置管時間、腸內（腸外）營養支持時間、出生體重、母親年齡進行logistic回歸分析，發現晚發敗血癥、早產兒視網膜病是影響超早產兒預后的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

現階段，早產在新生兒死亡率中占有較大比例，且存活下來的超早產兒，生活質量受到極大影響[6]。國外有文獻指出，超早產兒的死亡率為30%～50%，幸存者中殘疾的風險為20%～50%[7]。本次研究中，非醫學原因放棄治療的超早產兒達49.1%，分析其放棄治療的原因，應與超早產兒的家庭經濟具有相關性。在家庭經濟承擔能力有限的情況下，家屬擔心超早產兒預后生存質量較差，或無法負擔漫長的治療過程，因此選擇放棄[8]。這在一定程度上，提示現有的醫療體制內，對超早產兒的管理制度尚缺乏科學性及規范性，對該類患兒及家庭的關注有限[9]。因此醫務人員對超早產兒的管理技術有待進一步加強，對超早產兒的生存現狀也有待進一步普及。

敗血癥、早產兒視網膜病是影響超早產兒預后的獨立危險因素（P<0.05）。敗血癥是指各種致病菌侵入血液循環在血中生長繁殖，產生毒素而發生的急性全身性感染，嚴重誘發感染性休克、心衰竭、急性腎衰竭等癥狀，是造成早產兒不良結局的主要原因。視網膜病變是一種眼部疾病，其癥狀主要為出現不同程度的視力障礙，特別是那些極低出生體重的早產兒，其預后從視力正常至失明。據調查，80%以上出生體重<1 kg的早產兒發生早產兒視網膜病，當許多醫源性并發癥存在時比例更高，另外過量使用氧氣（特別是長期使用）也能增加發生早產兒視網膜病的危險性，但安全水平或提高氧分壓持續時間的界限尚不明確[10]。有調查發現，非醫囑離院的視網膜病變超早產兒比例較高，可能與家庭氧療的發展、家庭經濟條件受限等相關[11]。本院此類早產兒好轉后醫囑轉院率高，轉院原因均為需行早產兒視網膜病手術，提示本院有關早產兒視網膜病的管理可能還不夠完善，因并發癥因素放棄治療或死亡的病例依然較多，可見本院有關超早產兒的綜合醫療管理仍有較大的發展空間。

隨著臨床醫療技術的發展，諸如產前激素、輔助通氣等技術，有效提升了超早產兒的臨床存活率。但與此同時，超早產兒在住院期間的并發癥仍處于高發、頻發狀態[12]。如新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內出血、早產兒支氣管肺發育不良、晚發敗血癥、早產兒視網膜病變等。提示臨床范圍內，需采去積極對策控制超早產兒住院期間的并發癥情況，以改善預后[13]。影像學檢查結果顯示，腦室周圍-腦室內出血癥狀在超早產兒中的發生率達49.1%（27/55），這也是導致超早產兒預后智力低下、運動障礙及死亡的主要因素[14]。國外Davidson等[15]指出≤28周早產兒BPD的發病率約為40%，本研究中早產兒支氣管肺發育不良36例（65.5%），比國外發病率明顯升高，提示本院超早產兒產前管理及呼吸輔助治療仍需改善和提升。晚發敗血癥是指超早產兒出生后72 h內出現的敗血癥，起病隱匿，多為局灶感染，常合并腦膜炎，臨床病死率可達5%[16]。晚發敗血癥多為院內感染，腸道外營養支持、經皮置管、機械通氣等，均可作為獨立的危險因素[17]。文獻[18]報道，超早產兒早發敗血癥（EOS）的發病率約2%，晚發敗血癥（LOS）的發病率約32%，本研究中早發敗血癥3例（5.5%），晚發敗血癥21例（38.2%），與文獻[18]基本相似。提示超早產兒院內感染的預防和管理取得了一定的成績。早產兒視網膜病變則與超早產兒視網膜血管尚未發育完全相關[19]。在此狀態下，患兒易產生視網膜新生血管及纖維組織增生等癥狀，形成病變，出現視力減退癥狀[20]。當晶狀體后血管膜過度增生時，可導致晶狀體后囊破裂，形成白內障[21]。早產兒視網膜病（ROP）是氧療患兒常見的并發癥之一，Stoll等[18]研究指出，超早產兒ROP的發病率約60%，本研究中ROP 27例（49.1%），本院ROP的發病率比國外更低，提示超早產兒的氧療管理取得了一定的成就。通過對超早產兒營養支持、出生情況等因素的分析可知，超早產兒在住院期間的高發病率與多種因素均存在相關性[22]。考慮晚發敗血癥及視網膜病變的病理機制，在超早產兒的住院治療期間，應確保其處于無菌、弱光的舒適環境中，合理應用抗生素、適當的氧療，以降低外界因素對超早產兒預后的影響[23]。在下一步臨床研究中，可適當增加樣本例數及研究時長，對影響超早產兒預后的多因素進行深入分析。

綜上所述，隨著臨床醫療技術的進步及設備的更新，超早產兒在臨床上的存活率明顯提升，但在多種因素影響下，超早產兒的臨床存活率仍不理想，因此，醫療領域內可進一步規范化對超早產兒的治療及管理，并對影響其存活的重要因素，如敗血癥、早產兒視網膜病等，進行合理預防，從而制定出一系列有利于超早產兒生存的診療方案，以改善超早產兒的預后情況和減輕社會各層的負擔。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：張爽）