可視化穿刺在無積水腎結石經皮腎鏡取石術中的應用效果分析

黎德林 陳值權 黃恒海 龍勇新 林曉操

【摘要】 目的：探討可視化穿刺在無積水腎結石經皮腎鏡取石術中的應用效果。方法：選取2018年1月-2019年9月本院收治的94例無積水腎結石患者為研究對象，按照治療方法將其分為對照組44例和觀察組50例。對照組采用經皮腎鏡取石術治療，觀察組采用可視化穿刺經皮腎鏡取石術治療。比較兩組的圍術期相關指標、血紅蛋白及血白細胞計數、并發癥發生情況和術后1個月的清石率。結果：觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，輸血率、術后疼痛評分、術后鎮痛藥使用率均低于對照組，碎石成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后，兩組血紅蛋白均下降，血白細胞計數均升高，觀察組血紅蛋白高于對照組，血白細胞計數低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的并發癥發生率為4.00%，顯著低于對照組的18.18%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后1個月的清石率為94.00%，高于對照組的79.55%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在無積水腎結石患者經皮腎鏡取石術中采用可視化穿刺術安全有效，有助于提高結石清除率，降低輸血率和并發癥發生率。

【關鍵詞】 無積水腎結石 可視化穿刺術 經皮腎鏡取石術

[Abstract] Objective： To explore the application effect of visual puncture in percutaneous nephrolithotomy for renal calculi without hydronephrosis. Method： A total of 94 patients of renal calculi without hydronephrosis admitted to our hospital from January 2018 to September 2019 were selected as study subjects. They were divided into control group 44 cases and observation group 50 cases according to the treatment method. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， the observation group was treated with visual puncture percutaneous nephrolithotomy. Perioperative indexes， hemoglobin and white blood cell count， complications， and stone clearing rate 1 month after operation were compared between the two groups. Result： The operative time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the blood transfusion rate， postoperative pain score and postoperative analgesic use rate were all lower than those of the control group， the success rate of lithotripsy was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After surgery， the hemoglobin in both groups were decreased， the white blood cell count were increased， the hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group， the white blood cell count was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The complication rate in the observation group was 4.00%， significantly lower than 18.18% in the control group， with a statistically significant difference （P<0.05）. The clear stone rate in the observation group was 94.00% one month after operation， higher than 79.55% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Visual puncture is safe and effective in the percutaneous nephrolithotomy for patients of renal calculi without hydronephrosis， which is helpful to improve the stone clearance rate， reduce the blood transfusion rate and the incidence of complications.

[Key words] Renal calculi without hydronephrosis Visual puncture Percutaneous nephrolithotomy

First-authors address： Wuzhou Workers Hospital （The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University）， Wuzhou 543001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.010

無積水腎結石是常見的泌尿外科疾病[1]，其發病率不斷上升。經皮腎鏡取石術是治療2 cm以上腎結石、輸尿管上段結石的有效方法[2-4]，其具有微創、術后恢復快等優勢，但由于腎臟血流比較豐富，術前需通過影像學工具定位穿刺點并引導穿刺，防止術中出血量增加。在臨床實際工作中，術中重復穿刺、集合系統穿孔、圍術期出血等發生風險較高[5]，進而導致患者預后不良，甚至會影響結石清除率，增加二次手術風險，因此如何降低手術風險已成為臨床急需解決的問題?？梢暬┐碳夹g具有精準、可視的特點，可提高穿刺準確性和手術安全性[6]，本文對可視化穿刺術在無積水腎結石患者經皮腎鏡取石術中的效果進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年9月本院收治的94例無積水腎結石患者為研究對象。納入標準：（1）均經臨床檢查（泌尿系統CT、靜脈腎盂造影等）確診為無積水腎結石;（2）結石直徑≥20 mm。排除標準：（1）未糾正出血傾向者;（2）泌尿系感染未控制者;（3）合并其他疾病不宜手術者。按照治療方法將患者分為對照組44例和觀察組50例。所有患者在知情本次研究目的的前提下已簽署知情同意書，本次研究已經過醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用經皮腎鏡取石術?；颊呷“螂捉厥唬腥砺樽恚谢紓容斈蚬苣嫘胁骞埽現6輸尿管導管至腎盂并保留，退鏡，留置導尿管，將輸尿管導管、尿管妥善固定。體位改換為俯臥位，在超聲引導下，在患側11肋間或12肋下的腋后線到肩胛下線區域采用穿刺針進行穿刺。達到結石所在部位后，經導絲經穿刺針置入，使用筋膜擴張器進行擴張，直至達到F18，將工作鞘置入，再建立至集合系統的經皮腎鏡工作通道。從工作鞘內放入腎鏡，找到結石所在位置，使用鈥激光擊碎結石，從工作通道使用取石鉗取出較大結石，通過沖洗沖出小結石，清除腎鏡可見范圍內的結石。完成取石后，留置F5雙J管和患側腎造瘺管，在進行縫合固定管道后，使用無菌敷料進行覆蓋。

1.2.2 觀察組 采用可視化穿刺經皮腎鏡取石術。術中行全身麻醉，患者取膀胱截石位，經輸尿管逆行插管，滴注生理鹽水制造人工腎積水，在超聲引導下確定穿刺腎盞。根據術前CT、靜脈腎盂造影結果，結合結石所在部位合理選擇穿刺點，將可視穿刺系統置入穿刺針內，使用鉑立可視穿刺針對目標腎盞進行穿刺。將生理鹽水從穿刺針的灌注通道緩慢注入，確保視野清晰，經可視穿刺腎鏡系統的監視器對針尖尖端通過各解剖層次的運動軌跡進行觀察，直至穿刺針尖端進入至集合系統，在監視器下對針尖進行調整，直至能夠觀察到結石。如患者結石相對較小，考慮可經F4.8超微通道粉碎后自行排出者，則將穿刺針芯退出，留置F4.8超微工作通道鞘，工作鞘尾部安裝三通道適配器，并與注水管、可視腎鏡、鈥激光光纖相連接。經F4.8超微工作通道將目標腎盞的結石充分粉碎，完成碎石后將可視腎鏡、F4.8超微工作通道取出，使用無菌敷料覆蓋穿刺部位，再改截石位逆行留置F5雙J管。如患者結石較大，則經穿刺針留置導絲至目標腎盞，導絲引導下用筋膜擴張器進行擴張至F18建立工作通道，行常規經皮腎鏡取石術，清除視野可見范圍內結石后B超再次檢查患腎，對視野盲區結石再行可視化穿刺將結石推至F18通道可見視野范圍進行碎石取石，或可視穿刺建立F4.8超微通道進行粉末化碎石，術畢順行留置F5雙J管和患側腎造瘺管，在進行縫合固定管道后，使用無菌敷料進行覆蓋。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、輸血率、術中結石尋及率、碎石成功率、術后疼痛評分、術后鎮痛藥使用率、住院時間。其中輸血指征：失血量≥血容量的兩成;血紅蛋白低于60 g/L，輸血率=輸血例數/總例數×100%;術中結石尋及率=術中尋及到所有結石并無遺漏者例數/總例數×100%;碎石成功率=結石粉碎成功且無結石殘留的例數/總例數×100%;應用視覺模擬評分法評估患者術后疼痛感，由患者在刻有數字0～10的標尺上標記能代表自身疼痛的位置，分值為0～10分，根據疼痛程度從無、輕度、中度、重度分別計為0分、1～3分、4～6分、7～10分，分值越低，疼痛越輕;術后鎮痛的對象主要為重度疼痛患者，術后鎮痛率=術后鎮痛例數/總例數×100%。（2）比較兩組手術前后血紅蛋白及血白細胞計數，采集兩組患者術前、術后的靜脈血3 mL，采用相同的檢測分析儀對血紅蛋白及血白細胞計數進行測定。（3）比較兩組并發癥發生情況，包括尿外滲、輸尿管梗阻、感染、尿膿毒血癥。（4）比較兩組術后1個月清石率，術后一個月復查時，計算兩組的清石率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男32例，女12例;年齡41～65歲，平均（53.80±4.33）歲;結石直徑2.1～7.2 cm，平均（3.79±1.10）cm;結石部位：左腎25例，右腎19例。觀察組：男35例，女15例;年齡42～67歲，平均（53.84±4.37）歲;結石直徑2.2～7.3 cm，平均（3.86±1.15）cm;結石部位：左腎30例，右腎20例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組的術中結石尋及率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，輸血率、術后疼痛評分、術后鎮痛藥使用率均低于對照組，碎石成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后血紅蛋白及血白細胞計數比較 術前，兩組血紅蛋白及血白細胞計數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組血紅蛋白均下降，血白細胞計數均升高，觀察組血紅蛋白高于對照組，血白細胞計數低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組患者的并發癥發生率為4.00%，顯著低于對照組的18.18%，差異有統計學意義（字2=4.952，P=0.026），見表3。

2.5 兩組術后1個月清石率比較 觀察組患者術后1個月清石率為94.00%（47/50），高于對照組的79.55%（35/44），差異有統計學意義（字2=4.391，P=0.036）。

3 討論

一般情況下，腎結石未形成梗阻，腎臟便不會產生積水，無積水腎結石患者仍需定期觀察并積極治療，防止結石持續進展導致腎臟積水，進一步損害腎臟功能。臨床認為治療無積水腎結石，應精確定位腎盞，在腎盞穹窿部進行穿刺，從腎盞長軸進針且不經過腎盞頸間，能夠確保成功建立通道及減少出血量。但是受到腎臟解剖變異、結石大小及位置、操作者經驗及技術水平等諸多因素的影響[7-8]，經皮腎鏡取石術無法完全達到上述穿刺要求，還可能出現穿刺失敗、出血等不良事件，促使集合系統穿孔等并發癥的發生，因此選擇有效的技術輔助經皮腎鏡取石術進行治療十分重要[9-10]。

可視化穿刺系統是臨床為解決穿刺手術精準度不足而設計的定位系統，其能夠在術前智能規范穿刺路徑，并在手術過程中實時監控人體與穿刺針的相對位置[11-12]，實時觀測到穿刺進行到哪個步驟，且與X射線、B超相比，可視化穿刺系統采用的紅外跟蹤系統對人體無危害[13]?？梢暬┐绦g應用在經皮腎鏡取石術中具有以下優勢：（1）可視化穿刺系統能夠促使經皮腎鏡取石術中成功建立工作通道，有效控制穿刺入路以及深度[14]，對穿刺針針尖所在區域的組織形態、結構進行觀察，且在可視化穿刺超微成像組件、超聲的監視下能夠實時調整穿刺路線，防止損傷腹腔臟器及胸膜[15];（2）可視化穿刺系統配備灌注通道，便于注入生理鹽水對視野進行沖洗，有利于清楚地觀察到穿刺針所經過的解剖層次[16]，并能夠通過實時調整進針角度和路線避開血管[17]，可減少重復穿刺、穿刺過深、腎實質撕裂出血或腎盂穿孔等情況的發生;（3）術中超聲檢查若是發現結石殘留，可視化穿刺術能夠建立可視穿刺腎鏡通道F4.8，利用導絲將結石推至腎盂，再經第一通道取石，有助于結石清除率的提高，無須擴大通道或再建立大通道;（4）可視化穿刺術與超聲聯合應用于無積水腎結石患者手術中，可提高一次性穿刺成功率，防止損傷集合系統，有助于手術時間的縮短，能夠減少感染的發生?？梢暬┐绦g特別適用于無積水或積水較少的腎臟建立通道，且穿刺經驗較少的醫師進行穿刺操作也可取得較高的穿刺成功率[18-20]。

本文研究數據顯示，兩組的術中結石尋及率比較，差異無統計學意義（P>0.05），這可能與兩種術式中均采用了超聲有關。觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，輸血率、術后疼痛評分、術后鎮痛藥使用率均低于對照組，碎石成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。較好地說明了可視化穿刺術可提高碎石成功率，減輕術后疼痛感，手術效果顯著;觀察組患者的術中出血量少，輸血率低，術后血紅蛋白含量更高，血白細胞計數更低，說明可視化穿刺術能夠減少出血量;觀察組患者的并發癥發生率為4.00%，顯著低于對照組的18.18%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后1個月清石率為94.00%，高于對照組的79.55%，差異有統計學意義（P<0.05）。表明可視化穿刺術能夠降低手術風險，提升手術成功率。

總而言之，可視化穿刺術能夠提高無積水腎結石患者經皮腎鏡取石術的手術效果和安全性。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：姬思雨）