茵連化濁解毒湯治療急性膽囊炎療效觀察*

楊鑄鋒 許亞培 楊 靜 王利民 張玎鑫 龍 潤(rùn)

（河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

急性膽囊炎臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹絞痛不適，疼痛牽涉至右側(cè)肩背部，常伴有噯腐吐酸、惡心反胃、嘔吐等癥狀，部分患者還伴有發(fā)熱、發(fā)力、精神不振等全身表現(xiàn)，查體可有鞏膜黃染及不同程度的腹肌強(qiáng)直，右上腹壓痛及反跳痛，隨著病情的加重，患者可出現(xiàn)膽囊穿孔以致炎癥蔓延至整個(gè)腹膜，出現(xiàn)脈搏及呼吸加快、血壓下降，引起感染性休克，危及生命［1］。目前，本病主要的治療手段為藥物及手術(shù)，借助西醫(yī)治療，在短期內(nèi)能較快起效，但反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素容易使患者出現(xiàn)耐藥性，影響后續(xù)療效。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”范疇，臨床辨證使用中醫(yī)藥治療本病可收到較好效果。筆者采用茵連化濁解毒湯治療急性膽囊炎患者35例取得顯著療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性膽囊炎東京指南 2018》［2］《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］關(guān)于膽囊炎西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候符合肝膽濕熱證表現(xiàn)；經(jīng)超聲或CT影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性膽囊炎；年齡30～70歲；無(wú)其他并發(fā)癥及臟腑器質(zhì)性病變；患者要求行藥物保守治療并自愿參與本次實(shí)驗(yàn)；本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性壞疽性膽囊炎，嚴(yán)重膽道梗阻或化膿、重癥胰腺炎、膽囊穿孔腹膜炎者；合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重肺、肝、腎等臟器損傷及功能障礙者；合并精神類疾病或智力障礙者；過(guò)敏體質(zhì)者；妊娠及哺乳期婦女；近3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)類似藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選擇本院2017年10月至2019年10月住院部收治的急性膽囊炎患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各35例。對(duì)照組男性15例，女性20例；年齡30～64歲，平均（37.56±7.43）歲；病程3～20 h，平均（8.95±3.24）h；其中28例患者為慢性膽囊炎急性發(fā)作，伴有膽石癥者22例。觀察組男性13例，女性22例；年齡31～66歲，平均（37.42±7.58）歲；病程4～20 h，平均（8.87±3.30）h；其中26例患者為慢性膽囊炎急性發(fā)作，伴有膽石癥者23例。兩組病例臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均予西醫(yī)常規(guī)治療，參照診療指南［4］合理常規(guī)使用抗生素、解痙止痛、護(hù)肝等藥物，觀察者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用茵連化濁解毒湯，組成：黃芩9 g，黃連6 g，蒲公英15 g，砂仁6 g，豆蔻 9 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草15 g。肝郁氣滯較重者加柴胡、枳殼、青皮、川楝子；伴有濕熱黃疸者加茵陳、梔子、大黃；嘔多者，加黃連、蘇葉；小便不利者，加車前子、澤瀉、通草；伴瘀血阻絡(luò)者，加延胡素、川芎、桃仁；肝陰虧虛者，加麥冬、玄參、白芍。以上藥材均由本院中藥房提供并煎煮，每日1劑，分2次溫服。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候內(nèi)容包括脅肋脹痛、胸悶納呆腹脹、口苦口黏、厭食油膩、惡心嘔吐、目黃身黃、小便黃赤7個(gè)方面，癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分。2）分別于治療前后行血常規(guī)、肝功能檢查，并行肝膽彩超檢查檢測(cè)膽囊形態(tài)、膽囊壁及膽汁流向情況，比較兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及彩超膽囊檢查恢復(fù)時(shí)間，若治療結(jié)束仍未恢復(fù)正常則計(jì)為14 d。3）分別于治療前后使用FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］痊愈：癥狀完全消失，飲食完全恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%，彩超顯示膽囊正常。顯效：癥狀基本消失，飲食基本正常，中醫(yī)證候積分減少≥75%但＜95%，彩超顯示膽囊壁變光滑。有效：癥狀明顯改善，飲食明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%但＜75%，彩超顯示膽囊壁稍毛糙但較前好轉(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀及飲食無(wú)改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%，彩超顯示膽囊未好轉(zhuǎn)。總有效=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及彩超膽囊檢查復(fù)常時(shí)間比較 見(jiàn)表1。觀察組兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及彩超膽囊檢查恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及彩超膽囊檢查復(fù)常時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及彩超膽囊檢查復(fù)常時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

n組別觀察組對(duì)照組35 35白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.31±1.53△5.62±1.87膽紅素4.43±1.68△5.74±1.92膽囊檢查5.89±2.04△7.28±2.34

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及免疫功能比較 見(jiàn)表2，表3。經(jīng)治療，兩組患者中醫(yī)證候總積分較治療前顯著降低（P＜0.05），組間比較，觀察組中醫(yī)證候總積分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后3、7、14 d兩組患者中醫(yī)證候積分、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，組間比較，觀察組免疫功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后3d治療后7d治療后14d治療前治療后3d治療后7d治療后14d脅肋脹痛5.29±0.52 4.14±0.38 2.82±0.26 1.99±0.16 5.35±0.57 4.80±0.46 3.84±0.37 3.31±0.29胸悶納呆腹脹5.36±0.55 4.06±0.32 2.73±0.19 1.96±0.20 5.34±0.51 4.74±0.39 3.92±0.35 3.24±0.36口苦口黏5.21±0.46 4.09±0.27 2.75±0.25 2.06±0.13 5.19±0.45 4.78±0.41 3.81±0.29 3.35±0.24厭食油膩5.24±0.49 4.19±0.26 2.78±0.15 1.98±0.15 5.22±0.47 4.77±0.52 3.84±0.25 3.19±0.17惡心嘔吐5.20±0.52 4.21±0.41 2.84±0.29 2.02±0.21 5.21±0.56 4.56±0.37 3.86±0.33 3.28±0.34目黃身黃5.05±0.46 4.03±0.34 2.69±0.26 1.88±0.14 5.08±0.43 4.63±0.45 3.65±0.41 3.22±0.26小便黃赤5.13±0.49 4.08±0.29 2.80±0.22 1.94±0.16 5.23±0.55 4.75±0.51 3.93±0.43 3.58±0.33總積分36.48±3.84 28.80±3.15*19.41±2.58*13.83±1.34*△36.62±3.79 33.83±3.38*26.85±2.68*23.17±2.36*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

膽囊炎以結(jié)石性膽囊炎多見(jiàn)，陣發(fā)性右上腹絞痛并向右肩背部放射為其典型表現(xiàn)，多伴有腹脹、惡心反胃、嘔吐等胃腸道癥狀，多發(fā)生于進(jìn)食肥甘厚膩之后。急性膽囊炎是外科領(lǐng)域發(fā)病率僅次于急性闌尾炎的常見(jiàn)外急腹癥。數(shù)據(jù)顯示，臨床上約有95%的急性膽囊炎是由于膽囊結(jié)石阻塞膽囊管并繼發(fā)感染導(dǎo)致，膽結(jié)石病史是急性膽囊炎最重要的危險(xiǎn)因素［4］。相對(duì)而言，非結(jié)石性膽囊炎更加隱匿，癥狀不明顯，雖臨床比例較低，但其發(fā)展較快，病情重，容易引起膽囊穿孔及壞死［5-6］，從而造成嚴(yán)重后果，因此，也需引起人們注意。

表3 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d CD3+（%）40.84±3.59 45.89±4.08*51.37±4.13*56.72±4.65*△41.17±3.64 43.05±3.23*45.55±3.41*47.82±3.89*CD4+（%）28.38±2.72 32.86±2.95*35.66±3.43*38.75±3.83*△28.42±2.58 30.53±3.24*32.87±3.39*34.05±3.61*CD8+（%）27.40±1.93 24.18±1.68*21.08±1.59*19.52±1.55*△27.39±1.99 26.08±1.42*25.19±1.91*23.88±1.64*CD4+/CD8+1.40±0.28 1.71±0.30*2.05±0.27*2.24±0.34*△1.42±0.31 1.55±0.24*1.68±0.26*1.73±0.25*

表4 兩組臨床療效比較（n）

在急性膽囊炎發(fā)病3 d以內(nèi)建議采取手術(shù)方法，但發(fā)病超過(guò)3 d，其炎癥往往較重，此時(shí)膽管結(jié)構(gòu)也會(huì)出現(xiàn)不同程度改變，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增高，手術(shù)效益下降，在此階段多建議使用藥物保守治療［7-8］。目前，西醫(yī)治療方法以抗感染、解除梗阻、解痙止痛為主要思路。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性膽囊炎的常見(jiàn)致病菌包括幽門螺旋桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌及厭氧菌等，常見(jiàn)兩種以上致病菌混合感染，故而，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果采用合適的抗生素是治療關(guān)鍵所在［9-10］，但急性膽囊炎往往病情遷延，易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間西藥治療易很容易讓患者產(chǎn)生耐藥性或?qū)е抡婢腥荆绊懐熜А?/p>

本病在中醫(yī)學(xué)中歸屬“脅痛”“黃疸”范疇，肝郁氣滯、飲食不節(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)是基本病機(jī)，肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、肝陰虧虛證為主要證型，肝膽濕熱證臨床上較為多見(jiàn)［11］，本證以疏肝理氣、清熱燥濕為法。本研究采用茵連化濁解毒湯，方中黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，蒲公英不僅能清熱解毒，還能消腫散結(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芩、黃連、蒲公英等具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗氧化等作用［12］。見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，故需固護(hù)脾胃，方中砂仁溫脾開(kāi)胃、化濕行氣，豆蔻溫中止嘔、化濕行氣，茯苓利水滲濕健脾，白術(shù)益氣健脾燥濕，意在抑肝扶脾，對(duì)于減輕本病所致胃腸道癥狀意義重大；半枝蓮、白花蛇舌草均以全草入藥，具有清熱解毒、活血化瘀、消腫軟堅(jiān)之功，基礎(chǔ)研究證實(shí)，其對(duì)腫瘤、炎癥等療效確切［13-14］。諸藥合用，共奏溫和脾胃、燥濕化濁、解毒消瘀之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者使用茵連化濁解毒湯口服治療后，其脅肋脹痛、納呆腹脹、惡心嘔吐、黃疸等癥狀均大幅減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及彩超膽囊檢查恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明茵連化濁解毒湯有助于減輕急性膽囊炎患者臨床癥狀，提高其臨床療效。研究認(rèn)為，機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，血清Ig濃度會(huì)降低，容易出現(xiàn)免疫功能紊亂，而CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+能夠反映患者機(jī)體免疫狀態(tài)變化［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示茵連化濁解毒湯有助于改善患者免疫細(xì)胞水平。我們推斷，茵連化濁解毒湯可能是通過(guò)抗病毒、抗菌消炎，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，以實(shí)現(xiàn)治療目的。綜上所述，茵連化濁解毒湯能夠有效調(diào)節(jié)急性膽囊炎患者免疫功能，減輕臨床癥狀，提高臨床療效。