益氣溫陽方對變應性鼻炎患者血清細胞因子水平和免疫耐受功能的影響*

劉 玉 嚴道南 王海丹 史 軍△

（1.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

變應性鼻炎（AR）是一種變態(tài)反應性疾病，其主要表現(xiàn)為流清涕、鼻黏膜水腫、打噴嚏、鼻癢，甚至嗅覺減退等［1］。AR發(fā)病率逐年增長，保守估計超過5億［2］，我國超過1.2億。AR不僅是一種鼻腔疾病，更是一種全身性疾病，與哮喘和特應性皮炎密切相關(guān)［3］，也與疲勞、頭痛、認知障礙和睡眠障礙等情況有關(guān)［4］。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，療效獨特，益氣溫陽方來源于國醫(yī)大師干祖望教授的臨床經(jīng)驗，療效顯著，且從整體改善患者的肺脾虛寒體質(zhì)以適應外界環(huán)境，達到治療目的。近年來發(fā)現(xiàn)本方在改善患者AR主癥的同時，其全身癥狀也得到改善，考慮本方的作用可能是通過改善機體狀態(tài)，使機體耐受過強的炎癥反應，達到治療作用。本次研究重點是通過臨床研究觀察免疫耐受指標的情況，以探討益氣溫陽方的可能機制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準及癥狀療效評分標準參照《變應性鼻炎診斷和治療指南》［5］；中醫(yī)診斷及肺脾虛寒證型標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］。納入標準：符合AR中西醫(yī)診斷標準，年齡在14～65歲之間；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書；6個月內(nèi)無哮喘發(fā)作史及其他變應性疾病史；1周內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素、H1抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑等。排除標準：不符合AR中西醫(yī)診斷標準的患者；年齡在14歲以下或65歲以上者；中醫(yī)辨證不符合肺脾虛寒證標準或有明顯兼夾證者；妊娠期或哺乳期婦女；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效者；依從性差。

1.2 臨床資料 選擇2017年7月至2019年3月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科門診AR患者60例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為中藥組及西藥組各30例。中藥組男性14例，女性16例，平均年齡（32.13±11.12）歲，病程1～7年。西藥組男性15例，女性15例；平均年齡（30.50±13.22）歲，病程 1～6年。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。另設(shè)正常組（健康人群）30例，均來自2017年10月至2018年12月南京市中西結(jié)合醫(yī)院門診招募人員。

1.3 治療方法 中藥組服用益氣溫陽方（顆粒劑，江蘇天江藥業(yè)提供），組成：黃芪10 g，黨參10 g，干姜3 g，桂枝6 g，麻黃6 g，五味子10 g，地龍10 g，辛夷花10 g，甘草3 g。每日2袋，早晚各服1次。所有患者在服用中藥期間均停用抗組胺藥、激素及其他中藥制劑等，連續(xù)用藥1周為1個療程，共連服4個療程。西藥組服用氯雷他定（輝瑞制藥有限公司，10 mg/片，批號12BRXF1006），每次10 mg，每日1次，1周為1個療程，共4個療程。對中藥組和西藥組于初診、治療1周、2周、3周、4周時記錄癥狀和體征，并于初診和第4周治療結(jié)束后采集全血15 mL。正常組：選擇無AR病史，癥狀、體征得分均為0分的健康人，知情同意后入組，采集全血15 mL，不做任何治療。

1.4 觀察項目 1）細胞因子檢測方法，采用雙抗體夾心ELISA法。包括白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白細胞介素-13（IL-13）。試劑盒均來自美國RD公司。2）流式細胞檢測CD4+T細胞中CD4+CD25+CD127lowTreg水平，用Treg/CD4+T表示。

1.5 療效標準 參照《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》［7］，根據(jù)癥狀和體征記分評定療效。1）癥狀。（1）鼻癢（0分：無。1分：間斷。2分：蟻行感，但可忍受。3分：蟻行感，難忍）；（2）噴嚏（一次連續(xù)個數(shù)）（0分：無。1分：3～5個。2分：6～10個。3分：＞11個）；（3）流涕（每天擤鼻次數(shù)）（0分：無。1分：＜4次/d。2分：5～9次/d。3分：＞10次/d）；（4）鼻塞（0分：無。1分：偶有發(fā)作。2分：介于1分與3分之間。3分：幾乎全天用口呼吸）。2）體征：（0分：下鼻甲不腫脹，鼻腔通暢。1分：下鼻甲輕度腫脹，中鼻甲尚可見。2分：下鼻甲與鼻中隔靠近，但尚有縫隙。3分：下鼻甲與鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或伴有中鼻甲息肉樣變或息肉形成）。積分改善=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。顯效為積分改善≥66%；有效為積分改善66%～25%；無效為積分改善≤25%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示。兩組對比分析，定性資料采用Wilcoxon秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。中藥組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后總積分比較 見表2。治療7、14、21、28 d總積分比較，兩組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后總積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后總積分比較（分，±s）

n組別中藥組西藥組30 30 0 d 14.70±0.86 14.50±1.15第7日3.55±1.32△4.90±1.48第14日2.30±1.42△4.55±1.19第21日2.15±1.35△4.65±1.23第28日4.00±1.49△6.80±1.70

說明中藥組療效更穩(wěn)定，近遠期療效優(yōu)于西藥組。

2.3 各組治療前后細胞因子水平比較 見表3。治療前兩組IL-10和TGF-β1水平明顯低于正常組水平。治療后中藥組水平明顯回升（P＜0.0001），達到正常組水平，而西藥組稍有回升，但無明顯差異（P＞0.05）。治療前兩組IL-4和IL-13水平明顯高于正常組水平，益氣溫陽方治療后水平明顯下降至正常組水平（P＜0.0001），而氯雷他定治療后水平稍有下降，但無明顯差異（P＞0.05）。

表3 各組治療前后細胞因子水平比較（pg/mL，±s）

表3 各組治療前后細胞因子水平比較（pg/mL，±s）

與中藥組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.0001。下同

組別中藥組西藥組正常組n 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后治療前IL-10 2.69±1.20 17.56±10.04***2.73±0.88 5.67±1.82 20.50±9.33***TGF-β1 7.55±3.98 19.33±4.19***8.19±4.13 12.27±2.21 20.19±6.49***IL-4 98.47±7.12 56.35±20.43***96.02±8.29 82.11±7.72 42.03±14.80***IL-13 665.34±25.12 367.06±88.75***656.89±29.83 529.20±39.31 309.58±100.9***

2.4 各組治療前后Treg細胞流式檢測結(jié)果比較 見表4。治療前兩組患者血中的CD4+CD25+CD127lowTreg細胞數(shù)量明顯低于正常組水平。中藥益氣溫陽方治療后CD4+CD25+CD127lowTreg細胞數(shù)量明顯回升（P＜0.0001）。氯雷他定治療后CD4+CD25+CD127lowTreg細胞數(shù)量無回升（P＞0.05）。

表4 各組治療前后流式細胞檢測結(jié)果比較（±s）

表4 各組治療前后流式細胞檢測結(jié)果比較（±s）

組別中藥組西藥組正常組n 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后治療前CD4+CD25+CD127lowTreg 5.39±1.27 9.40±1.32***5.48±1.03 6.14±1.45 9.45±1.30***

3 討論

目前AR西醫(yī)指南［5］推薦抗組胺藥物、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等治療。而中醫(yī)藥一直都是我國治療AR的重要方法，療效確切且獨特。閆新宇等研究表明，息敏煎加減可有效改善肺腎虛寒型AR患者鼻部和全身癥狀［8］。王詩思等研究表明，固本祛風湯可顯著提高AR的臨床療效，改善臨床癥狀與生活質(zhì)量顯著［9］。AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，中醫(yī)學認為本病以虛寒證候多見，與肺、脾、腎諸臟虛損有關(guān)，再感外邪，邪從寒化，留滯鼻竅而為本病。研究表明AR的虛寒證在一年四季中明顯多于熱證［10］。臨床上肺脾二臟最易受損，所以肺脾虛寒證更常見，約占AR患者的66.9%［11］。國醫(yī)大師干祖望教授認為本病多屬虛寒，新病用小青龍湯，久病用補中益氣湯。本課題組成員根據(jù)這一經(jīng)驗將兩方結(jié)合組成益氣溫陽方，組成為黃芪、黨參、干姜、桂枝、麻黃、五味子、地龍、辛夷花、甘草。方以黃芪、黨參補益肺脾為君藥，干姜、桂枝溫陽以助補氣為臣藥；麻黃宣肺散寒，五味子斂肺，地龍活血通絡(luò)，三者共為佐藥；辛夷花宣通鼻竅，與甘草共為使藥。本次研究顯示：益氣溫陽方的近期療效優(yōu)于氯雷他定，且更穩(wěn)定。顏璽等［12］研究結(jié)果與本次較為相似：益氣溫陽方可顯著改善AR患者臨床癥狀，抑制機體炎性反應并提升其氣道功能，有效防止復發(fā)且具有良好的安全性，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

臨床應用中發(fā)現(xiàn)：本方在緩解主癥（鼻癢、打噴嚏和流清涕）的同時，患者全身癥狀（怕冷、畏寒、汗多乏力等）也得到改善［13］。可能的機制是中藥復方治療AR時針對的不僅只是抗炎癥反應，而是通過整體調(diào)節(jié)來影響機體的免疫調(diào)節(jié)功能。鄧楠等［14］研究表明：小青龍湯可以有效改善AR小鼠鼻部癥狀，同時可以有效抑制樹突細胞活化和成熟，調(diào)節(jié)免疫功能，降低炎癥反應。而對于AR治療機制中調(diào)節(jié)免疫功能，關(guān)鍵是抑制過強的炎癥反應，提高機體的免疫耐受能力，而免疫耐受最重要的細胞是調(diào)節(jié)性T細胞，可分為天然Treg細胞和誘導Treg細胞［15-16］。研究表明，AR患兒外周血中CD4+CD25+Foxp3+Treg占T細胞的百分比顯著降低［17］。Treg細胞產(chǎn)生IL-10和TGF-β1可調(diào)控Th2細胞的發(fā)育，使其產(chǎn)生的IL-4、IL-13等抑制異常免疫［18］。

綜上分析，益氣溫陽方治療AR的近期療效優(yōu)于氯雷他定，且療效更穩(wěn)定。具體機制分析可能是益氣溫陽方治療AR患者時促進了機體的Treg細胞的增多，使其產(chǎn)生的IL-10、TGF-β1水平增加，抑制了Th2細胞產(chǎn)生的IL-4和IL-13炎性介質(zhì)，從而緩解了AR的癥狀。

本次研究表明：Treg-免疫耐受機制在益氣溫陽方治療AR中發(fā)揮重要作用。但本方是一個成分網(wǎng)絡(luò)的復合體，如何綜合干預這條通路的，尚需要多學科聯(lián)合深入開展研究。