早期胃癌內鏡特點及高危因素分析

王磊，時軍利，李炳慶

（承德醫學院附屬醫院 消化內科，河北 承德067000）

胃癌是消化道惡性腫瘤中致死率較高的腫瘤之一，在全世界惡性腫瘤發病率中居第四位，我國西部和北部地區是胃癌高發區。進展期胃癌的5年生存率約為25.0%，而早期胃癌的5年生存率卻可達96.0%。胃癌的早期診斷及治療能大大提高患者的生存率，但由于內鏡技術及高清晰放大內鏡（magnifying endoscopy，ME）尚未普及，導致早期胃癌的檢出率一直很低。本研究通過總結早期胃癌的內鏡下特點，分析內鏡下表現與早期胃癌的關系，以期提高早期胃癌的診斷率。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月－2018年6月本院行胃鏡精查的患者245 例共247 處病變。納入標準：胃鏡精查發現胃內病變病例，每例均有活檢病理或黏膜剝離術后病理。排除標準：進展期胃癌的患者，潰瘍性或明顯隆起型病變者（病變高于周邊正常黏膜5.0 mm）。本研究經承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審議通過。

1.2 相關臨床資料收集

記錄患者內鏡診斷、病變大小、形態、顏色、是否附著黏液、病變部位、靛胭脂染色情況、窄帶成像技術聯合放大內鏡（narrow band imaging-magnifying endoscopy，NBI-ME）下表現和病理學特征等。內鏡診斷包括：萎縮性胃炎和非萎縮性胃炎；病變大小分為：＜0.5 cm、0.5～1.0 cm 和＞1.0 cm；病變形態分為：隆起型（病變高于周邊正常黏膜2.5 mm但＜5.0 mm）、平坦型（病變相當于周邊正常黏膜）和凹陷性（病變低于周邊正常黏膜2.5 mm但＜5.0 mm）；病變顏色分為：發紅、發白和其他；病變部位分為：賁門及胃底、胃體、胃角和胃竇；靛胭脂染色包括：著色、不著色、存在邊界和無邊界；NBI-ME 下表現為：邊界（有或無）、表面微結構（規則、不規則和無結構）和微血管形態（規則、不規則、網格狀、網格狀且存在中斷和不可見）。

1.3 統計學方法

選用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，診斷價值用敏感性和特異性表示。計數資料采用χ2檢驗，并用多因素Logistic 回歸模型分析病變內鏡下表現與早期胃癌的關系，并聯合獨立因素進行分層分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期胃癌內鏡下表現的高危因素

早期胃癌43 例，男34 例，女9 例；低級別上皮內瘤變35 例，男31 例，女4 例；炎癥167 例，男97例，女70 例。χ2檢驗結果表明，萎縮性胃炎、病變位于胃竇部、病變形態為凹陷型、病變＞1.0 cm、白光下存在邊界、顏色發紅、靛胭脂染色后不著色及存在邊界、NBI-ME下可見邊界、表面微結構不規則和微血管不規則均與早期胃癌有關。見表1。早期胃癌典型病例的內鏡下表現見附圖。

2.2 早期胃癌內鏡下表現的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析表明：靛胭脂染色后不著色（=4.474，95%CI：1.576～12.701，P=0.005）、NBI-ME 觀察存在邊界（=7.608，95%CI：1.427～40.570，P=0.017）、NBI-ME觀察微血管不規則（=8.051，95%CI：1.509～42.949，P=0.015）為早期胃癌的獨立危險因素，其中NBI-ME觀察微血管不規則是最強的危險因素。見表2。

表1 早期胃癌內鏡下表現的高危因素 處Table1 High risk factors for endoscopic manifestations of early gastric cancer n

2.3 分層分析

將上述3個獨立危險因素進行分層分析，NBI-ME觀察微血管不規則聯合靛胭脂染色不著色的病變有46 例，其中36 例為早期胃癌（78.3%），NBI-ME 觀察微血管不規則聯合存在邊界的病變有63 例，其中31 例為早期胃癌（49.2%），靛胭脂染色不著色及NBI-ME 觀察到明顯邊界的病變有67 例，其中34 例為早期胃癌（50.7%）。

2.4 NBI-ME對早期胃癌的診斷價值

NBI-ME觀察存在邊界、微血管不規則、微血管網格狀、微血管網格狀且有中斷聯合表面結構不規則或無結構為內鏡診斷早期胃癌的標準[1]，本文NBI-ME 診斷早期胃癌的敏感性為72.1%，特異性為78.9%。

附圖 早期胃癌典型病例的內鏡下表現Attached fig.Endoscopic findings of typical early gastric cancer case

表2 早期胃癌內鏡下表現的多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic regression analysis of endoscopic findings of early gastric cancer

3 討論

我國是胃癌高發國家，在引起死亡的腫瘤中位居第二[2]，進展期胃癌5年生存率較低，而早期胃癌生存率在90.0%以上[3]。進展期胃癌有腹痛、腹脹、消瘦和貧血等表現，但早期胃癌常無特殊表現，主要靠胃鏡篩查發現。因此，總結早期胃癌內鏡下表現對鑒別診斷至關重要。胃內病變的診斷手段有白光內鏡、電子染色內鏡、色素內鏡、ME和激光共聚焦內鏡等，其中以白光內鏡、色素內鏡和ME較普及。本文總結上述三種內鏡下早期胃癌的表現，以為臨床提供參考。

本研究回顧性分析了胃內病變的各種表現，通過多因素Logistic回歸分析顯示：靛胭脂染色后不著色、NBI-ME 觀察存在邊界、NBI-ME 觀察微血管不規則為早期胃癌的獨立危險因素，其中NBI-ME微血管不規則為最強的危險因素（=8.051）。通過進一步分層分析得出：NBI-ME觀察微血管不規則聯合靛胭脂染色不著色診斷早期胃癌的準確性為78.3%。以上三種因素為內鏡醫生對早期胃癌的發現提供了參考依據。

早期胃癌白光下可表現為隆起、平坦和（或）凹陷，顏色可發紅或發白。有學者[4]指出，白光下清晰的邊界和表面不規則為早期胃癌的特征。但白光內鏡診斷早期胃癌的敏感性和特異性均較低，有Meta 分析[5]指出，白光內鏡診斷早期胃癌的敏感性和特異性僅為48.0%和67.0%。色素內鏡尤其是靛胭脂染色，相較白光內鏡，可提高早期胃癌和癌前病變的診斷率[6]，電子染色內鏡尤其窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI），相較白光內鏡，診斷早期胃癌有較高的敏感性和特異性，但NBI-ME的診斷率優于單獨應用NBI[7]。NBI-ME主要通過觀察邊界線聯合不規則表面微結構或微血管來對早期胃癌進行診斷[8]。有學者[9]提出，ME 下若觀察到明顯邊界線聯合不規則的表面微結構或不規則的微血管形態（VS分型），提示早期胃癌的陽性率約為96.6%。也有Meta 分析[10]指出，ME-NBI 診斷早期胃癌的敏感性不足90.0%。本研究顯示，NBI-ME觀察表面微結構不規則非早期胃癌的獨立危險因素，原因可能是：①凹陷型病變在ME-NBI下表現為表面微結構不規則及微血管不規則更明顯，而隆起型和平坦型病變表現不明顯；②ME-NBI下觀察病變存在邊界線，診斷早期胃癌的敏感性較高，但也有文獻[11]報道其特異性較低，筆者之前的研究[1]中，陽性率也達不到90.0%，而本研究中NBI-ME診斷早期胃癌的敏感性和特異性均不高；③可能與存在幽門螺桿菌感染有關，有文獻[12-13]報道，幽門螺桿菌根除后的早期胃癌內鏡下表現更像胃炎，缺乏NBI-ME 下的特異性表現，這也導致NBI-ME 診斷早期胃癌的敏感性和特異性最低。無論是白光、靛胭脂染色還是NBI 和NBI-ME，對早期胃癌的診斷率均不足100.0%。筆者總結上面提到的所有特點，通過多因素Logistic 回歸分析，得出了早期胃癌內鏡表現的3 個獨立危險因素；通過分層分析，表明了NBI-ME觀察到微血管不規則聯合靛胭脂染色后不著色能很好地提示早期胃癌。

本研究報道了較多早期胃癌的內鏡下表現，同時早期胃癌白光內鏡下的表現納入了病變大小、顏色、形態和部位。早期胃癌的形態分為0～I、0～Ⅱ和0～Ⅲ型，而筆者僅納入了平坦型病變中的幾種，主要是因為隆起型和潰瘍型病變較明顯，不易漏診。本研究顯示，病變大小與早期胃癌有相關性，尤其是＞1.0 cm 的病變，有研究[14]指出，＞1.0 cm 病變是早期胃癌的可能性高于＜1.0 cm 病變。同時還有文獻[15]報道指出，部分患者病理活檢為低級別上皮內瘤變，在切除后病理證實為高級別上皮內瘤變或癌，病變＞2 cm 是其主要的危險因素。病變位于胃竇部的早期胃癌比其他部位多，低級別上皮內瘤變亦較其他部位多，這可能與幽門螺桿菌的定植部位有關。幽門螺桿菌與胃癌相關已成為共識，本研究僅考慮病變的內鏡下表現，所有沒有納入幽門螺桿菌這一危險因素。早期胃癌的顏色常有變化，分化型的胃癌常發紅，未分化型的胃癌常發白，而本研究顯示顏色發紅與早期胃癌有關，可能與本研究納入的低分化胃癌較少有關。色素內鏡應用的染色劑包括亞甲藍、靛胭脂、醋酸和蘇木精等，臨床中靛胭脂應用廣泛，且靛胭脂染色后效果優于亞甲藍。NBI-ME下表面微結構和微血管分型較多，但基于邊界線診斷早期胃癌的特異性較低[11]。本研究采用的是筆者以往報道的分型方法[1]，并進一步探討NBI-ME 通過觀察邊界線+微結構+微血管對早期胃癌的診斷價值，但這種方法的敏感性（72.1%）和特異性（78.9%）均不高，這可能與本研究沒有考慮幽門螺桿菌根除后的NBI-ME下表現與胃炎無異有關[12-13]。

綜上所述，早期胃癌的內鏡下表現多種多樣，但靛胭脂染色不著色、NBI-ME可見邊界線和微血管不規則是內鏡下的高危表現，提示有早期胃癌的可能，且NBI-ME觀察微血管不規則聯合靛胭脂染色不著色診斷早期胃癌的準確度較高。