經皮椎間孔鏡聯合射頻臭氧消融術治療合并高信號區腰椎間盤突出癥的臨床療效

李濤，胡勝利，謝維，朱凌，吉璐宏，嚴浩，陳旺，陳祝江，高雪偉，楊波，鄧昶

（湖北六七二中西醫結合骨科醫院 脊柱微創科，湖北 武漢430079）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床高發病和常見病，常引起老年患者腰腿痛。近年來，年輕患者的發病率逐漸上升。該病首選保守治療，療效不佳者應考慮手術干預。經椎間孔腰椎椎間植骨融合內固定術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 是治療腰椎退行性疾病（lumbar degenerative disease，LDD）的經典術式，被廣泛應用于臨床。隨著微創技術的發展，TLIF 不再是LDD 的唯一選擇，更多患者選用階梯治療。本科采用經皮椎間孔鏡（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 聯合射頻臭氧消融術治療合并高信號區（high-intensity zone，HIZ）LDH 37例，療效確切。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2018年1月接受PELD聯合射頻臭氧消融術治療的患者55 例，其中18 例患者術后失去隨訪（失訪率32.73%），未獲得術后影像學資料、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）或Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分資料的患者剔除本研究，最終37例患者納入本研究。其中，男21 例，女16 例；年齡32～70歲，平均52.5歲。術前均完善腰椎正側位及功能位X線片、腰椎間盤CT 和腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，術前對患者病史、癥狀、體征和影像學檢查綜合分析，明確診斷為一節段腰椎間盤突出致相應節段神經根受壓，同時合并有相鄰節段椎間盤后緣HIZ。37例患者中，5例為L3/4節段椎間盤突出，L4/5節段HIZ；18例為L4/5節段椎間盤突出，L5/S1節段HIZ；14 例為L5/S1節段椎間盤突出，L4/5節段HIZ。

所有患者以患側下肢放射性疼痛為主訴，伴不同程度腰痛；股神經受壓者5 例，表現為患側大腿前側、膝關節前側疼痛和膝反射減弱或消失，股神經牽拉試驗陽性；坐骨神經受壓者32 例，表現在患側臀部、大腿后外側、小腿后外側、足背或足底疼痛麻木及踝反射異常，直腿抬高試驗陽性。

1.2 納入標準

①經CT、MRI 診斷為一節段LDH，相鄰節段椎間盤存在HIZ；②病史、癥狀、體征與影像學表現相符；③經嚴格保守治療或觀察期6周以上無效。

1.3 排除標準

①腰椎功能位X線片顯示腰椎不穩定；②多節段LDH或嚴重椎管狹窄者；③HIZ節段存在骨化者；④合并馬尾神經損傷者；⑤存在凝血功能障礙等不能進行手術者。

1.4 手術方法

患者俯臥于可折疊脊柱專用床，胸部和髂骨部墊枕，使腹部懸空、椎間孔充分擴大，利于穿刺和置管操作。術前體表劃線定位，標出髂骨輪廓，透視下確定手術節段，再依據患者體型胖瘦決定穿刺距離，在與椎間隙水平約呈30°角處標記斜線，該線與距后正中線預定距離的平行線的交點即為穿刺點。常規消毒鋪巾，首先以1%利多卡因對穿刺點皮膚及皮下筋膜行局部阻滯，穿刺主要責任節段，將18G 穿刺針穿刺至下位椎體的上關節突肩部，然后更換0.5%利多卡因對關節突行關節麻醉，稍回退穿刺針，增大頭傾、加深經Kambin 三角向椎管穿刺，透視正位穿刺針尖位于棘突中線，側位到達椎體后緣。切開皮膚約8 mm，沿穿刺針放入導絲，沿導絲置入四級套筒逐級擴張撐開軟組織，再用四級環鋸逐級擴大椎間孔（每一步操作均在透視下完成，環鋸不超過椎弓根內緣），最后順利放置工作套筒，透視確認其位于預定“靶點”位置。打開影像學系統，仔細辨別鏡下結構后分離粘連，對突出髓核組織進行摘除，圍繞神經根進行減壓，對行走神經根全程進行松解，直至鏡下可見硬膜囊和神經隨患者呼吸搏動，射頻熱凝對纖維環成形，仔細止血后，縫合皮膚。

采用相同方法用射頻穿刺針穿刺HIZ節段，有突破感后繼續進針0.3 cm，靶點正位位于中線，側位位于椎間隙后象限1/4 的位置，進行椎間盤造影。明確針尖位于椎間盤內后，行椎間盤射頻消融，向穿刺針內插入射頻電極，依次行射頻阻抗測試，刺激時無運動神經反應、透視確定針尖位置安全后，依次給予60℃和70℃各治療60 s；患者無不適感，再給予80℃治療60 s；患者反饋腰部脹熱不適但能耐受，給予85℃、60 s治療兩次；如治療過程無四肢軀體過電麻木等異常感覺，再于椎間盤內注射濃度55%的臭氧15～20 mL，拔出穿刺針，手術完畢。

1.5 術后處理

術后當天和術后1 d 常規用二代頭孢預防感染和甘露醇脫水消腫等；臥床24 h后，可佩戴硬質腰圍下地適度活動，臥床時行直腿抬高鍛煉，防止術后神經粘連，術后3～5 d視情況可安排出院；術后1個月囑患者參照“拱橋式”和“飛燕式”加強腰背肌功能，定期復查MRI 或CT，并按時反饋腰、腿痛VAS 評分和ODI 評分，末次隨訪時采用改良MacNab 標準評價臨床療效。

1.6 療效評估

所有患者隨訪12～24 個月，平均16.8 個月。分別于術前、出院時和術后1個月、末次隨訪對患者進行腰、腿痛VAS評分和ODI評分，末次隨訪采用改良MacNab標準評估臨床療效。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（-±s）表示；手術前后腰、腿痛VAS 評分和ODI 評分比較采用方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

37 例LDH 患者均順利完成手術，手術時間60～120 min，平均75 min；術中出血量5～10 mL，平均6 mL。術中無硬膜囊撕裂、腦脊液漏、椎間盤炎等并發癥發生，術后3 個月1 例患者同節段復發，予以椎間孔鏡翻修。

2.2 手術前后VAS和ODI評分比較

37例患者術前腰、腿痛VAS評分分別為（7.83±1.26）和（8.25±0.23）分、出院時為（2.80±1.34）和（3.07±1.25）分、術后1 個月為（2.14±1.15）和（2.38±1.27）分、末次隨訪為（2.05±0.79）和（1.64±0.52）分；術前ODI 評分為（75.31±15.34）分、出院時為（28.14±8.53） 分、術后1 個月為（16.16±7.58）分、末次隨訪為（11.42±4.13）分，術后術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

2.3 術后療效評估

改良MacNab 標準評價臨床療效：優30 例，良5例，可1例，差1例，優良率為94.59%（35/37）。

2.4 典型病例

患者女，66 歲，因“腰痛及右下肢放射痛6 個月，加重半個月”入院，既往多次在外院行保守治療（具體不詳），半個月前腰腿痛癥狀加重，右下肢疼痛不能緩解，嚴重影響日常生活；入院后完善檢查，排除手術禁忌，順利完成手術。術前、術中、術后影像學資料見附圖。

附表 患者術前術后不同時點腰、腿痛VAS和ODI評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS and ODI scores of patients with back and leg pain at different time points before and after operation （score，±s）

附表 患者術前術后不同時點腰、腿痛VAS和ODI評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS and ODI scores of patients with back and leg pain at different time points before and after operation （score，±s）

時點術前腰痛VAS評分7.83±1.26腿痛VAS評分8.25±0.23 ODI評分75.31±15.34出院時術后1個月末次隨訪F值P值2.80±1.34 2.14±1.15 2.05±0.79 229.00 0.000 3.07±1.25 2.38±1.27 1.64±0.52 341.56 0.000 28.14±8.53 16.16±7.58 11.42±4.13 316.89 0.000

附圖 術前、術中和術后影像學資料Attached fig.Imaging datas of before，during and after operation

3 討論

腰腿痛已成為引起中老年患者生活質量下降的首要原因，常為LDD 所致。典型病理表現為椎間盤突出和神經根管狹窄，對于保守治療不能獲得滿意療效的LDH，需要采取手術干預，既往的手術方式大多選擇后路腰椎椎板開窗減壓髓核摘除術或TLIF，前者對脊柱的穩定性會造成一定影響，后者遠期隨訪提示會引起融合節段的臨近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD），兩者均存在手術創傷大、出血多、傷口感染和全麻對患者身體情況要求高[1]等缺點。近年來，脊柱微創技術逐漸發展，PELD 在治療LDH中得到了廣泛運用[2]，且適應證不斷擴大。李冬月等[3]運用PELD 治療老年性腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS），認為對于存在內科合并癥且全麻風險高危的老年LSS 患者，PELD 手術療效確切、優勢突出。張同會等[4]通過改良PELD治療老年性LSS也得出相似的結論。付松等[5]采用PELD 治療腰椎融合術后ASD，結果顯示PELD 創傷小、臨床療效好。本研究中，PELD治療LDH的療效較好，末次隨訪改良MacNab評定優良率為94.59%，與文獻[3-5]報道基本一致。

PELD 治療LDH，術后患者腰腿痛程度大幅減輕，滿意度高。本組37 例患者，術后腰腿痛VAS 評分和ODI評分均較術前明顯降低，術前術后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。也有報道[6]顯示，PELD 術后患者腰痛癥狀持續出現，VAS 評分較術前高，MRI顯示存在HIZ的患者，術中神經根得到有效減壓，下肢疼痛立刻減輕，腰痛癥狀凸顯，認為導致術后腰痛的原因包括術后椎旁肌損傷、腰椎失穩和術前合并LDD等。PELD通過逐級套筒擴張軟組織，無需強力牽拉軟組織，對肌肉軟組織損傷非常小[7]。而存在腰椎不穩的病例不是PELD的適應證。因此，術前合并HIZ的LDH患者應受到術者足夠的重視，選擇合理的治療手段。

HIZ是一種影像學表現，即矢狀位T2加權像位于腰椎間盤后方小而圓的局限性高信號區[8-9]，與髓核的顯像有區別且信號高于髓核[10]。彭寶淦等[11]對伴椎間盤后方HIZ 的患者在椎間盤造影術后行CT 檢查，顯示HIZ纖維環撕裂在組織學上是一片自髓核到纖維環后方的肉芽組織條帶區，其間有一條或多條裂隙。HIZ標志著椎間盤纖維環破裂的存在，髓核沿裂隙流出[12]。HIZ 與腰背部疼痛明顯相關，尤以L4/5和L5/S1椎間隙多見[13]。有學者[14]認為，由于炎性血管化的神經纖維和肉芽組織分布于纖維環裂隙，會產生化學因子和炎性介質，刺激纖維環表面的疼痛感受器，降低痛閾，從而引發腰痛。

椎間盤射頻消融術是一種區別于PELD的微創技術，處于階梯性治療的中間階段，介于保守治療與PELD 之間。它結合了PELD 的靶向穿刺技術，關鍵步驟仍是將射頻熱凝針穿刺至靶點，再將等離子刀頭插入穿刺針內芯至髓核組織所在位置，對其進行氣化和消融，降低椎間盤壓力[15]，并使椎間盤內發生生化改變，以緩解疼痛。等離子氣化消融首先將射頻能量傳遞到導體，使電極周圍產生一個高度集中的等離子區，該區域由高度離子化微粒組成，組織分子間的化學鍵能夠被這些充滿能量的離子化微粒打斷，低溫加熱下催化的化學反應結果是元素分子和低分子氣體（O2、N2、H2和CO2）等這些無害氣體排出體外，最終髓核組織在化學作用下得到消除，從而起到減容減壓和皺縮的作用[16]。盡管椎間盤射頻消融術對椎間盤的干預少、損傷小、術后恢復迅速，術后4 h 即可下床活動[17]，但能消融的髓核組織有限，不能用于較大的椎間盤突出，其最佳適應證仍是伴HIZ 的盤源性LDH。

臭氧是一種強氧化劑，在治療LDH 中能發揮解除壓迫、消除刺激和消炎止痛的效果[18]，因臭氧自身所具備的特異性氧化功能，能夠氧化髓核內的蛋白及多糖聚合物，破壞其內部結構，使髓核組織脫水和皺縮，從而解除對神經根及硬膜囊的壓迫[19]。此外，臭氧具有滅活炎性物質、抑制炎性因子釋放、減輕神經根水腫和消除化學刺激的作用，可實現鎮痛與抗炎的功效。

PELD 聯合射頻臭氧消融術前需行腰椎HIZ 節段CT 平掃，可以辨別是否存在鈣化。若后緣存在鈣化物，靶點需做相應的調整，因為射頻能量尚不能對鈣化組織進行有效消融；局麻下操作保證了手術的安全性，操作中需時刻關注患者下肢功能和感覺，防止漏電和溫度過高等情況發生，避免損傷神經。本研究中，37例患者術前影像學檢查均存在HIZ節段，入院時腰痛VAS 評分較高，術后腰痛VAS 明顯降低，腰痛癥狀基本消失，表明PELD能有效處理壓迫神經根的椎間盤突出節段，且術中可對HIZ節段進行射頻消融和臭氧消融的處理，從根源上進行治療。

綜上所述，在選擇合適的病例靶向穿刺下，PELD 聯合射頻臭氧消融術治療合并HIZ 的LDH 療效確切，患者腰腿痛癥狀均明顯改善，具有創傷小、出血少、恢復快、術后并發癥少和安全性高等優點，值得臨床推廣。