經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡手術(shù)治療左腎上腺區(qū)胃憩室2例

紀阿林 呂佳 廖國棟 祁小龍 張琦 張大宏

胃憩室表現(xiàn)為左腎上腺腫瘤在臨床上極為罕見。目前報道的文獻均為個例報道。本科從2016 年6 月、2018 年10月共收治左側(cè)腎上腺區(qū)胃憩室2 例。2 例患者均因左腎上腺占位就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并非腎上腺來源，術(shù)后病理確診胃憩室。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

例1，男，24 歲。體檢CT 發(fā)現(xiàn)左腎上腺腫物10d 就診。患者無明顯腰酸腰脹、心悸乏力、胃腸道不適表現(xiàn)。既往無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病及其他遺傳性疾病，無手術(shù)外傷史。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹部無異常，雙腎區(qū)無叩痛。術(shù)前心電圖、胸片及所有腎上腺功能檢驗均無異常。CT 提示：左腎上腺內(nèi)側(cè)支見一大小約1.4cm×2.2cm 結(jié)節(jié)影，內(nèi)密度不均質(zhì)，邊界清，CT 值約19HU，內(nèi)可見少量氣泡（見圖1A）；增強后病灶輕度強化（見圖1B），后腹膜腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；CT 診斷為左腎上腺占位，考慮腺瘤可能性大。

圖1 術(shù)前腹部CT平掃及增強（A.CT平掃可見腎上腺區(qū)腫物緊貼胃壁，內(nèi)見少量氣泡，箭頭所指方向為氣泡；B.CT增強見病灶輕度強化）

例2，男，48 歲。體檢腹部CT 平掃提示左腎上腺腫物7d 入院。患者偶有飽腹感，無其他心悸乏力、頭暈等不適。既往高血壓2 年，血壓最高145/100mmHg 左右，5 年前曾行開放腹股溝疝修補術(shù)，無其他慢性病史及手術(shù)外傷史。查體：心肺腹部無異常，雙腎區(qū)無叩痛。術(shù)前心電圖、胸片及所有腎上腺功能檢驗均無異常。入院后腎上腺CT 增強檢查：腎上腺CT 增強提示：左腎上腺見大小約38mm×32mm 囊狀腫物，邊緣光滑，內(nèi)未見明顯氣泡，CT 值約為-1HU；增強后病灶未見強化（見圖2A），內(nèi)可見與內(nèi)容物等密度的結(jié)構(gòu)，CT 值約為40～60HU（見圖2B）。兩側(cè)腎周間隙清晰。右腎上腺無殊。CT 診斷：左腎上腺囊性腫瘤。

患者全身麻醉，80°右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腹直肌外邊平臍置入10mmTrocar 為觀察孔，在監(jiān)視下分別于左側(cè)腋前線平臍、左鎖骨中線肋緣下以及左腋中線上3cm 分別置入12mm、5mm、5mm Trocar，在左側(cè)腎上極內(nèi)側(cè)面、結(jié)腸脾區(qū)上方及脾臟下方所形成的三角區(qū)超聲刀打開腹膜，將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，暴露腎臟內(nèi)上方腎周筋膜，用超聲刀打開腎周筋膜向內(nèi)下分離，可見左側(cè)腎上腺，仔細分離腎上腺周圍，未見腎上腺腫物，考慮腫物為非腎上腺來源。繼續(xù)探查，發(fā)現(xiàn)腫物位于腹膜內(nèi)。考慮胃部來源的腫物，胃憩室首先考慮。離斷胃結(jié)腸韌帶，從胃大彎側(cè)離斷部分胃短血管，暴露胃后壁，見突入后腹腔的胃憩室，充分游離至憩室頸部，用一次性切割閉合器EndoGIA（Universal，US Surgical Corporation，Norwalk，CO）完整切除胃憩室，再用3-0 倒刺線縫合吻合口的漿膜面。切除的胃憩室送病理。術(shù)中保留腎上腺，予3-0 線將腎上腺與周圍組織縫合固定。術(shù)野無活動性出血，局部置放引流管，用標本袋將胃憩室組織取出。

圖2 術(shù)前腹部CT增強（A.CT增強見腎上腺區(qū)囊性腫物，緊貼胃壁，內(nèi)未見明顯氣泡，未見明顯強化；B.CT增強腫物內(nèi)密度與胃內(nèi)容物密度接近，CT值約為40～60HU）

2 結(jié)果

2 例手術(shù)均順利完成，未改開放。大體標本：2 例病灶大小分別為1.5cm×2.5cm 和3.0cm×3.0cm；憩室表面灰紅光滑，稍水腫（見圖3A），剖開見內(nèi)壁有黏膜皺襞（見圖3B）。病理診斷：胃憩室伴慢性炎，黏膜下血管擴張充血（見圖3C、D）。術(shù)后患者禁食5d 后恢復(fù)飲食后出院。2 例分別隨訪3、26 個月，患者未因腎上腺區(qū)腫物復(fù)發(fā)就診。

3 討論

腎上腺周圍毗鄰多個組織器官，任何一種正常器官結(jié)構(gòu)或腎上腺外的病變突入腎上腺區(qū)均可形成腎上腺腫瘤。左側(cè)腎上腺區(qū)假瘤較右側(cè)多見，常見來源有脾臟、胰腺、胃底和空腸。除此之外，如胃閉鎖畸形、胃憩室、重復(fù)腸袢、副脾、突出的脾葉、曲張的脾靜脈、脾動脈瘤、擴張的肝門靜脈、左腎及胰腺腫瘤以及胃黏膜下腫瘤等腎上腺外的病變及組織均可成為左腎上腺假瘤的來源。胃憩室出現(xiàn)在腎上腺區(qū)域的具體機制目前尚不清楚，可能的一個胚胎學(xué)發(fā)生機制是在胚胎發(fā)育過程中胃賁門憩室疝入鄰近腎周筋膜的腹膜后腔進入腎上腺區(qū)［1］。

圖3 例2腎上腺區(qū)胃憩室的大體觀察與病理圖（A.例2大體病理，大小約3.0cm×3.0cm，憩室壁灰紅光滑，稍水腫；B.剖開見內(nèi)壁有黏膜皺襞；C. 光鏡下憩室壁內(nèi)襯胃黏膜，伴黏膜慢性炎，黏膜下血管擴張充血（HE×4）；D.HE×10）

胃憩室通常無癥狀，較大的憩室可出現(xiàn)不典型的癥狀如上腹疼痛、惡心、嘔吐、消化不良、早期飽腹感、缺鐵性貧血及體重減輕等，甚至導(dǎo)致發(fā)生急性出血、穿孔和胃食管反流等并發(fā)癥［2］。通常＞4cm 的憩室易出現(xiàn)上述癥狀，易出現(xiàn)并發(fā)癥。當胃憩室出現(xiàn)在腎上腺區(qū)域，且合并高血壓、心悸癥狀時，易被誤診為腎上腺功能性腫瘤。Kodera 等［3］報道1 例胃憩室伴有原發(fā)性高血壓，誤將CT 提示的左腎上腺占位考慮為導(dǎo)致血壓升高的嗜鉻細胞瘤。Araki 等［4］報道1 例更為少見的病例，左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥伴胃憩室，術(shù)前患者高血壓伴低血鉀，考慮腎上腺存在2 個功能腺瘤，而術(shù)中僅發(fā)1 個，術(shù)后檢查證實另一個為胃憩室。本報道第2 病例術(shù)前因本院體檢查胸部CT 平掃提示左腎上腺占位，既往時有飽腹感伴高血壓，查生化及腎上腺功能等檢驗均未見明顯異常，后轉(zhuǎn)至本科行手術(shù)治療。追溯病史考慮飽腹感為胃憩室?guī)淼陌Y狀。因此，在處理腎上腺腺瘤疾病時術(shù)前應(yīng)重視患者病史詢問，如胃部不適、飽腹感等表現(xiàn)應(yīng)警惕胃部疾病的存在。

胃憩室易在影像學(xué)檢查中遺漏，因此胃憩室診斷具有挑戰(zhàn)性。上消化道造影可通過鋇劑顯示憩室的范圍和黏膜囊的存在，而食管胃十二指腸鏡檢查對于胃憩室的診斷更為明確。但當胃憩室頸口較窄時，胃腸造影或食管胃十二指腸鏡檢查均易漏診［1］。超聲及CT 均可用于診斷胃憩室，但缺乏特異性。口服造影劑對比下的CT 可提高胃憩室準確率。突入腎上腺區(qū)的胃憩室在CT 上可表示為腎上腺區(qū)薄壁囊實性或?qū)嵭阅[物。如果在泌尿系CT 平掃時發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物內(nèi)有氣體時或腎上腺密度與胃內(nèi)容物相近時均需懷疑胃憩室的存在。同時，氣泡的存在亦可提示腫物內(nèi)有感染或壞死，需與胃憩室鑒別。磁共振矢冠狀位檢査亦可提示診斷價值。本報道2 例胃憩室恰巧碰到了上述兩類不同CT 表現(xiàn)。需特別注意，如果憩室不含空氣，例如第2 例患者，其可能被誤解為不同的腫瘤組織。此時，CT 三維重建較橫斷面掃描更有助于減少誤解的可能，明確腫物是否來源于腎上腺。當術(shù)前泌尿系影像學(xué)檢查疑似胃憩室可能時，應(yīng)結(jié)合上消化道造影或內(nèi)鏡等檢查，從而降低腎上腺腫物的誤診率。

胃憩室的治療取決于患者的癥狀。當憩室較大、對保守治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥時需要外科干預(yù)。對于表現(xiàn)為腎上腺假瘤的胃憩室通常不引起臨床癥狀，術(shù)前或術(shù)中確診后通常不需要進一步治療。文獻已經(jīng)報道的治療胃憩室?guī)追N手術(shù)方法中腹腔鏡切除是首選的方法［5-6］。術(shù)前誤診的患者，經(jīng)腹膜后腔途徑手術(shù)時會發(fā)現(xiàn)腹膜內(nèi)有腫物突向后腹腔，提示腫物來源于腹膜內(nèi)；經(jīng)腹腔入路手術(shù)時通常能夠觀察到胃憩室突入腎上腺區(qū)［9］。本文2 例患者均采用經(jīng)腹腔途徑順利切除胃憩室，而未使用術(shù)中內(nèi)鏡且并保留腎上腺。以下經(jīng)驗可供參考：第一，手術(shù)先采用70°～90°左右的右側(cè)臥位，即可將結(jié)腸在重力作用下掛向內(nèi)側(cè)，暴露后腹腔鏡腎上腺區(qū)域；同時可不更換手術(shù)體位和徑路直接離斷脾胃韌帶及胃短血管，從而較好暴露胃底及胃后壁；第二，術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)胃憩室為塌陷狀態(tài)時可與術(shù)中胃鏡檢查聯(lián)合進行，或通過鼻管向胃內(nèi)注入0.9%生理鹽水的方法；第三，探查腎上腺時不可過早將腎上腺切除后行體外解剖來確認腫瘤；第四，切除胃憩室時需充分游離憩室頸部，術(shù)中可使用EndoGIA 切除，減少出血和復(fù)發(fā)；第五，游離腎上腺可通過縫合的方式將其與脂肪囊固定，減少術(shù)后腎上腺萎縮可能。

腎上腺區(qū)胃憩室較為罕見，作者認為：除了詳細詢問病史，還可以在術(shù)前結(jié)合胃鏡、口服鋇劑造影、腫瘤CT 三維重建、磁共振矢冠狀位檢査等來明確診斷。此外，對術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)的解讀和理解是關(guān)鍵。在手術(shù)方式上，對術(shù)前懷疑為腎上腺外來源的占位，經(jīng)腹腔路徑應(yīng)優(yōu)先考慮。經(jīng)腹腔路徑腔鏡手術(shù)既可快速定位、明確診斷，又可避免術(shù)中體位改變，顯著縮短手術(shù)時間。