局部麻醉下瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用

李進嵐 吳天泉 宋美娟 程德良 方曉

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneuskyphoplasty，PKP）具有微創(chuàng)性、易行性、止痛效果確切等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic verterbral compression fractures，OVCFs）患者的臨床治療。麻醉方式是影響PKP 術(shù)療效的重要因素之一，全身麻醉下不但更易發(fā)生神經(jīng)損傷，而且住院時間要顯著長于局部麻醉下手術(shù)。因此PKP 術(shù)多采取局部麻醉，要求患者術(shù)中意識清醒，以便能與手術(shù)醫(yī)師配合。但是，在注入骨水泥時會引起疼痛，致使患者無法得到滿意的鎮(zhèn)痛效果，不僅會影響手術(shù)順利進展，還會引起較多并發(fā)癥發(fā)生。如何選擇最佳麻醉方式，最大限度提升患者的麻醉效果，保證手術(shù)安全性，以取得良好的手術(shù)舒適度及效果成為本資料的出發(fā)點，本文旨在通過前瞻性研究，探討復(fù)合局部麻醉下瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年8 月期間浙江省紹興市柯橋區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科行PKP術(shù)的OVCFs 患者192 例，其中男69 例，女123 例；年齡58～88 歲，平均（72.1±15.9）歲。根據(jù)麻醉方式不同隨機分為兩組，A 組（利多卡因組）、B 組（在利多卡因聯(lián)合羅哌卡因麻醉的基礎(chǔ)上瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉）。其中A 組96 例，男32 例，女64 例；年齡58～84 歲，平 均（69.0±15.7）歲；B 組96 例，男37 例，女59 例；年齡65～88 歲，平均（76.2±12.4）歲。兩組患者的既往史（高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎等）、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMD）、骨密度（BMI）、骨折發(fā)生部位、椎體壓縮程度等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確腰背部外傷史或在彎腰、拾物等脊柱正常活動后或無外傷因素出現(xiàn)腰部疼痛、活動受限者；（2）查體：脊柱胸腰段可見后凸畸形，損傷節(jié)段水平棘突間壓痛、叩擊痛陽性，活動受限者；（3）X 線、CT 及MRI 提示：胸腰椎新鮮椎體壓縮性骨折者；（4）雙能X 線骨密度測定提示T 值≤-2.5，骨質(zhì)疏松者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病至手術(shù)時間≤3 個月；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥2 個節(jié)段OVCFs患者；（2）因腫瘤、結(jié)核等其他因素導(dǎo)致繼發(fā)性脊柱骨質(zhì)疏松者；（3）影像學(xué)檢查提示存在骨折椎體后壁缺損、椎管占位或三柱損傷伴脊柱不穩(wěn)者；（4）轉(zhuǎn)移性骨髓瘤、骨腫瘤、椎體內(nèi)血管瘤等繼發(fā)性椎體骨折者；（5）既往接受過PVP、PKP 術(shù)者；（6）有腎上腺皮質(zhì)激素類藥物服用史者；（7）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（8）中途退出或隨訪中斷者。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前8h 禁食、禁飲，入室后行無創(chuàng)傷血壓測量（NIBP）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）等常規(guī)監(jiān)測，開放上肢靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉溶液，取俯臥位后面罩吸氧4L/min。由專人負責(zé)分組及藥物配置，患者、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師均不知曉試驗對象的分組情況。所有患者圍術(shù)期的麻醉監(jiān)護由同一名麻醉醫(yī)師實施，手術(shù)亦由同一組經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成。A 組將 2%鹽酸利多卡因10ml+0.9%氯化鈉注射液10ml 等比稀釋成1%鹽酸利多卡因溶液20ml。B 組按2%鹽酸利多卡因注射液10ml+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10ml 配置，在此基礎(chǔ)上將右美托咪定2ml 用生理鹽水稀釋成50ml配置成濃度為4μg/ml 的溶液，采用靜脈輸液泵給藥，負荷劑量為0.5～1.0μg/kg，10min 泵完，然后以0.3～0.7μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束。在導(dǎo)針進行椎體內(nèi)穿刺時，靜脈緩緩?fù)谱⑷鸱姨?0μg。兩組患者均選擇椎體單節(jié)段雙側(cè)入路注入局部麻醉藥10ml 作為初始劑量。進入椎體前及注射骨水泥前，分別給予局部麻醉藥5ml。圍術(shù)期準(zhǔn)備阿托品、麻黃堿及腎上腺素等常規(guī)搶救藥品。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Genant 半定量椎體骨折分類法將椎體壓縮程度分為四級：正常（0 級），輕度（Ⅰ級，高度減少＜25%，或面積減少＜20%），中度（Ⅱ級，高度減少25%～40%，面積減少20%～40%），重度（Ⅲ級，高度/面積減少＞40%）。使用美國GE 公司生產(chǎn)的DXA prodigy 雙能X 線骨密度測量儀器分別測量L2、L3、L4 椎體的骨密度，取其平均值，并計算T 值。臨床療效：觀察兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、住院時間、術(shù)后脊柱后凸角度，術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，進行VAS 評分及舒適評分，并觀察呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。血流動力學(xué)：觀察兩組麻醉前30min（T0）、局部麻醉后（T1）、穿刺針進入椎體時（T2）、球囊擴張時（T3）、應(yīng)用骨水泥時（T4）和術(shù)畢（T5）的心率、平均動脈壓、血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率變化。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) VAS 評分：0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分為較疼痛，患者尚能忍受；7～10 分為劇烈疼痛，患者疼痛難忍。鎮(zhèn)靜程度評分采用Ramsay 法評定：不安靜、煩躁1 分；安靜合作2 分；嗜睡、能聽從命令3 分；嗜睡、可喚醒4 分；喚醒反應(yīng)遲鈍5 分；深睡狀態(tài)、呼之不應(yīng)6 分，其中2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。舒適（BCS）評分：0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2 分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分為深呼吸時也無疼痛；4 分為咳嗽時也無疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1-4。

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

A 組（n=96） B 組（n=96）術(shù)中失血量（ml） 11.0±4.7 13.8±4.3手術(shù)時間（min） 51.2±10.0 49.4±8.7骨水泥滲漏（n） 7/89 6/90神經(jīng)損傷（n） 0/96 0/96住院時間（d） 5.3±1.5 5.8±1.6脊柱后凸角度（°） -7.3±0.3 -7.8±0.6

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較［分，（±s）］

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2.2 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)比較 見表5。

表5 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5心率（次/min） A 組 88.4±9.2 89.1±8.0 89.7±8.8 92.3±10.6 95.2±11.0 89.4±10.1 B 組 86.1±7.9 70.5±4.3 71.1±5.2 72.1±5.8 73.6±5.4 69.4±6.2呼吸（次/min） A 組 17.2±2.1 19.4±2.8 20.1±3.5 21.1±3.5 21.5±2.9 18.9±2.4 B 組 16.5±1.8 13.5±1.4 13.6±1.6 13.2±1.7 13.7±2.1 13.4±1.6平均動脈壓（mmHg） A 組 99.4±8.9 104.5±11.6 105.9±10.3 110.1±12.3 109.4±10.8 100.0±9.9 B 組 98.7±7.6 71.4±6.6 68.4±7.0 69.4±7.0 70.9±6.1 65.3±5.6氧飽和度（%） A 組 99.0±0.6 98.2±0.9 98.2±0.9 97.2±1.1 95.9±0.9 98.5±1.0 B 組 98.9±0.8 99.1±0.6 99.0±0.5 98.5±0.9 98.3±0.8 99.0±0.4

3 討論

阿片類及苯二氮卓類是目前臨床常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，瑞芬太尼是阿片受體激動劑，在人體組織和血液中易于水解，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、體內(nèi)無蓄積等特點［1］，但瑞芬太尼半衰期短，停藥后作用部位出現(xiàn)血藥濃度急速降低［2］。右美托咪定為咪唑類衍生物，屬于α2 腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用，鎮(zhèn)靜效果如同人的自然睡眠，且喚醒能力強，有助于術(shù)中神經(jīng)學(xué)檢查的進行［3］，同時能夠在無呼吸抑制的狀態(tài)發(fā)揮其作用。右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)合使用時，既可以縮短局部麻醉藥的起效時間，又能夠延長局部麻醉藥的作用時間，減少局部麻醉藥的用量，改善手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，是理想的局部麻醉藥佐劑［4］。臨床研究表明右美托咪定應(yīng)用于PKP 患者對患者的血流動力學(xué)影響小，安全有效［5］。

本資料中A 組采用2%利多卡因10ml 等比稀釋成1%單純利多卡因麻醉，B 組在2%利多卡因聯(lián)合0.75%羅哌卡因麻醉的基礎(chǔ)上予以瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉。雖然結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、住院時間、術(shù)后脊柱后凸角度、術(shù)后2h VAS 評分比較無顯著性差異，但是在球囊擴張及骨水泥推注時VAS 評分、BCS 舒適評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分方面、血液動力學(xué)指標(biāo)（尤其是主要指標(biāo)心率和平均動脈壓）二者存在顯著性差異，分析其原因是：B 組較A 組不存在低濃度利多卡因的缺點，同時進行復(fù)合羅哌卡因，避免單一使用局部麻醉藥出現(xiàn)的作用時間短需加大劑量或提高濃度帶來的相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，提高了麻醉效果，0.75%羅哌卡因小劑量使用（10ml）不但取得良好的感覺及運動神經(jīng)阻滯麻木，而且避免了濃度過大劑量過多導(dǎo)致的中樞神經(jīng)中度癥狀；另外，B 組通過復(fù)合利多卡因羅哌卡因局部麻醉，同時采用負荷劑量為0.5～1.0μg/kg 的右美托咪定10min 泵完，然后以0.3～0.7μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束。并且在術(shù)中疼痛值最高的球囊擴張及骨水泥推注來臨之前（穿刺針進入椎體內(nèi)階段）靜脈緩慢推注起效快、鎮(zhèn)痛效果好的小劑量瑞芬太尼，不但最大限度有效維持機體的血液動力學(xué)，而且達到良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，取得良好的舒適評分。與此同時，小劑量而且是緩慢推注使用瑞芬太尼有效避免了其劑量過大或者復(fù)合其他藥物使用時導(dǎo)致的血氧飽和度下降甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，小劑量緩慢使用右美托咪定最大限度避免了大劑量快速輸注導(dǎo)致的心率下降、血壓明顯升高或降低，本資料結(jié)果也表明，三組患者在呼吸抑制、低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應(yīng)方面無顯著性差異；再者，B 組較A 組有更好的術(shù)中鎮(zhèn)靜，部分處于淺睡眠狀態(tài)患者能及時喚醒與醫(yī)護人員正常交流配合手術(shù)，術(shù)中鎮(zhèn)靜未影響手術(shù)進行，也不增加術(shù)中的操作風(fēng)險，由此可見，臨床使用利多卡因羅哌卡因局部浸潤下瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定進行麻醉是安全、有效的。

由此可見，PKP 術(shù)中應(yīng)用利多卡因羅哌卡因局部浸潤下瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定進行麻醉，有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對患者的細胞免疫影響小，有效提高患者的舒適度，是安全、有效的麻醉方法。