煙曲霉特異性IgG診斷慢性空洞型肺曲霉病的臨界值

夏俊波 戴魯筠 王柳盛 王利民 朱婧

根據宿主的免疫力，曲霉導致多種肺病［1］，從過敏性疾病（變應性支氣管肺曲霉病）到侵襲性疾病（侵襲性肺曲霉病）［2］。慢性肺曲霉病（CPA）介于兩者之間，可定義為曲霉菌對肺實質的慢性感染，通常發生在具有結構性肺病［陳舊性肺結核，慢性阻塞性肺病（COPD），支氣管擴張癥等］的患者中。慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）是最常見的CPA［3］。在中國，陳舊性肺結核、支氣管擴張和慢性阻塞性肺疾病是發生CCPA 的常見危險因素［4］。血清煙曲霉特異性IgG被認為是診斷CPA 的最敏感指標。然而，關于煙曲霉特異性IgG 的臨界值的證據較少［5-7］。此外，在幾項研究中該測試的臨界值均來自健康對照，這可能會導致過度診斷［8］。對于診斷研究，理想的對照組應包括有患病風險的受試者。結構性肺病中煙曲霉特異性IgG 水平可能高于健康對照者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2019 年6 月在本院呼吸科90例確診的初始治療的CCPA 患者臨床資料，主要包括臨床表現，如咳嗽、咯血、呼吸氣急、胸悶等，影像學特征和血IgG 水平，以同期收治的90 例結構性肺病患者設為對照組。

1.2 分組 CCPA 組：CCPA 診斷基于臨床，放射學和微生物學標準的綜合判定［2-3］，包括以下所有條件：（1）＞3 個月的臨床癥狀（持續咳嗽、反復咯血、體重減輕、全身乏力、發熱和呼吸困難）；（2）在胸部CT上緩慢進展或持續的放射學檢查結果（一個或多個空腔和周圍纖維化，浸潤，實變，有或無真菌球或進行性胸膜增厚）；（3）曲霉菌感染的微生物學證據（曲霉菌在痰液或支氣管肺泡灌洗液［BALF］培養陽性，血清或BALF GM 試驗分別＞0.5 或＞1）。對照組：基于臨床和放射學依據明確，無曲霉感染依據，可以合并活動性和非活動性肺結核。

1.3 實驗室方法 （1）煙曲霉特異性IgG：使用ImmunoCAP 系 統（Thermo Fisher Scientific，Uppsala，瑞典）通過熒光酶免疫測定法測定。（2）血清半乳甘露聚糖：按照試劑盒操作說明（Platelia Aspergillus EIA；Bio-Rad Laboratories）進行測定。ODI＞0.5 視為陽性。（3）BALF 半乳甘露聚糖：使用標準方案從胸部CT 上最受累的區域進行BAL。ODI＞1 被認為是陽性。（4）痰液和BALF 檢查：痰液和BALF 接種于培養物（Sabouraud 葡萄糖瓊脂培養基）。菌絲生長后，將其在麥芽提取物瓊脂和Czapek-Dox 瓊脂上傳代培養。通過形態特征鑒定曲霉菌種。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線計算煙曲霉特異性IgG 的臨界值。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人口學和臨床資料 見表1。

表1 兩組人口學和臨床資料（±s）

表1 兩組人口學和臨床資料（±s）

CCPA 組（n=90） 對照組（n=90） P 值年齡（歲） 67.75±12.99 67.26±13.17 0.567女性［n（%）］ 36（40.0） 35（38.9） 0.673 BMI（kg/m2） 18.6±3.6 21.2±4.3 0.002病程（年） 2.9±4.7 3.6±4.9 0.592咳嗽［n（%）］ 82（91.11） 59（65.6） 0.0001呼吸困難［n（%）］ 30（33.3） 18（20.0） 0.052反復咯血［n（%）］ 65（72.2） 7（8.2） 0.0001發熱［n（%）］ 32（35.6） 0 0.0001消瘦［n（%）］ 47（52.2） 0 0.0001肺結核病史［n（%）］ 47（50.0） 44（48.9） 0.844支氣管擴張［n（%）］ 35（38.9） 37（41.11） 0.647慢性阻塞性肺疾病［n（%）］ 30（33.3） 32（35.6） 0.243血清IgG（AU/ml） 216.0±148.9 65.39±19.91 0.001

2.2 ROC 曲線和臨界值 研究人群中煙曲霉特異 性IgG 平 均 值 分 別 是（216.0±148.9）AU/ml 和（65.39±19.91）AU/ml。進行ROC 曲線分析（見圖1），獲得煙曲霉特異性IgG 的臨界值。ROC 曲線下的面積為0.997［標準誤差（SE）0.003；95%置信區間（CI），0.989～1.000］。使用約登指數0.9889（靈敏度：100%）［95%CI 95.95%～100%］，特異性98.89%［95%CI 93.97%～99.94%］）確定的煙曲霉特異性IgG 的最佳臨界值為102.5AU/ml。

圖1 血清曲霉特異性IgG ROC曲線（AUC0.997）

3 討論

本資料回顧性表明，煙曲霉特異性IgG（臨界值為102.5AU/ml）在CPA 診斷中具有出色的敏感性和特異性。CPA 的診斷目前基于臨床癥狀，放射學和呼吸道分泌物（痰或BAL）培養物中曲霉菌感染的證據或曲霉菌感染的免疫學證據（血清和BAL 半乳甘露聚糖，曲霉沉淀素或煙曲霉）的綜合診斷［2］。呼吸道標本培養對CPA 診斷的敏感性為56%～81%［3］；血清和BALF 半乳甘露聚糖的敏感性分別為23%～66%［9-10］和77%［11］。因此，由于微生物培養對曲霉曲霉菌的敏感性較低，因此，CPA 的診斷是基于煙曲霉菌特異性IgG 和臨床和放射學特征進行的。

盡管已廣泛用于CPA 的診斷，但只有少數研究報道了使用控制臂切斷煙曲霉特異性IgG 的方法。一項研究比較了六種可商購的測量煙曲霉特異性IgG 的技術，以診斷CPA［5］。臨界值隨靈敏度和特異性的不同方法而異。使用ImmunoCap 和Immulite 平臺估計煙曲霉特異性IgG 最為可靠，Phadia 的臨界值為20mgA/L［7］。盡管該研究納入了結核病高負擔國家的對照，但受試者是健康的，無患病的對照［7］。在另一項研究中，發現煙曲霉特異性IgG 的截止值為50mgA/L。但是，該研究還包括健康的歐洲對照，而不包括患病的對照。在本資料中，作者納入了患病對照，以確定煙曲霉特異性IgG 的最佳臨界值。有一項研究使用患病對照研究了煙曲霉特異性IgG（Siemen Immulite 平臺）的臨界值為25mgA/L 時，測試的靈敏度和特異性分別為93%和99%［12］。

本研究有一些局限性，主要是單個中心的報告。另一個限制是使用單一值的血清或BAL GM 診斷CPA。理想情況下，應該使用兩個連續的測定，尤其是對于血清。但是，由于臨床實際的限制，作者只能獲得1個檢測值。作者還測量了單一血清樣品上的煙曲霉IgG，這無法評估可重復性。然而，以前已證明煙曲霉特異性IgG具有良好的再現性，變異系數＜5%［13］。最后，這項研究的結果主要適用于既往基礎肺病，尤其是結構性肺病并發的CPA。

總之，在診斷CCPA 時，煙曲霉特異性IgG 臨界值102.5 AU/ml 具有較高的敏感性和特異性。作為一項單中心研究，該研究的結果應在使用患病對照的大型多中心研究中得到證實。