經橈動脈入路動脈栓塞術治療骨盆骨折伴失血性休克的初步觀察

戴簡吉 胡曉鋼 金紅來

血流動力學不穩定骨盆骨折是各種高能量損傷導致死亡的主要原因之一，病死率可達40%～65%［1］。動脈栓塞術由于其創傷小、止血有效率高、副作用低成為臨床中用于血流動力學不穩定性骨盆骨折止血的重要手段之一。目前文獻報道的絕大多數動脈栓塞術是通過股動脈實施的。由于骨盆骨折患者通常伴有腹股溝區軟組織腫脹，部分患者為保證骨盆的穩定性有骨盆外固定支架，對股動脈穿刺及術后穿刺點的處理造成了困難。故2018 年1 月至2019 年10 月間作者對9 例因骨盆骨折伴失血性休克在本院急診行動脈栓塞術的患者嘗試了橈動脈入路。現回顧性分析9 例患者臨床資料，初步觀察橈動脈入路的動脈栓塞術在不穩定血流動力學性骨盆骨折患者急救中的應用價值，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9 例入組患者中男4 例，女5 例；年齡22～72 歲，平均45 歲；車禍傷6 例，高處墜落傷2例，重物壓傷1 例。9 例患者入院時均出現失血性休克，9 例患者術前均行腹部增強CT 證實為骨盆骨折伴盆腔內血腫形成。7 例患者術前行骨盆外固定架固定骨盆，2 例患者下腹部及腹股溝區軟組織嚴重損傷（典型病例見圖1），7 例腹股溝區軟組織嚴重腫脹，術前評估穿刺股動脈困難。隨機選取同期經股動脈途徑行動脈栓塞術的9 例患者設為對照組，其中男2 例，女7 例；年齡35～72 歲，平均54 歲；車禍傷7 例，高處墜落傷2 例。9 例患者術前均行腹部增強CT 證實為骨盆骨折伴盆腔內血腫形成，8 例患者有失血性休克表現，1 例69 歲女性患者生命體征平穩但復查時血腫進行性增大。

1.2 手術器械和設備 （1）手術器械：①21G 橈動脈穿刺針及0.021inch 導絲（泰爾茂），4F 股動脈鞘（CORDIS）；②125cm 4F MPA 導管（CORDIS），260cm STIFF 導絲（泰爾茂）；③150cm 預塑形微導管（麥瑞通），160cm 0.016inch 微導絲（ASAHI）；④明膠海綿顆粒；⑤彈簧圈。（2）設備資料：①飛利浦Allura Xper FD20平板DSA；②美國Medrad Mark 7 Arterion 高壓注射器；③對比劑：碘克沙醇 320mg I/ml（商品名：威視派克）。

1.3 介入治療方法 取仰臥位，將患者右上臂外展，在腕關節下方墊置一小沙袋，常規消毒鋪巾后，以利多卡因進行局部麻醉，術者觸及橈動脈最強搏動點后，將橈動脈穿刺針以30°左右向搏動點進針穿刺橈動脈，置入導絲，以6F 橈動脈鞘擴張器擴張皮膚及穿刺口后置入4F 股動脈鞘。在導絲的引導下分別將4F-MPA 導管置于雙側髂總動脈及髂內動脈開口處，高壓注射器注入碘對比劑，觀察有無對比劑外溢、血管截斷、假性動脈瘤等血管損傷現象，明確血管損傷區域及出血部位后（見圖2），將微導管超選至責任血管，注入適量明膠海綿顆粒至血流基本停滯后，將微導管稍后撤，填入合適大小的彈簧圈進行栓塞（見圖3）。最后再將4F-MPA 導管置于雙側髂總動脈開口處造影，明確無明顯出血時將導管拔出。手術結束后立即拔除4F 動脈鞘，將紗布折疊后于穿刺口壓迫約2min，確定無出血后用彈性繃帶加壓包扎（見圖4）。0.5h后觀察患者指端缺血及腫脹、麻木情況，1h 左右在壓迫穿刺點的情況下放松彈性繃帶2min，6h 后判斷穿刺點有無出血，如無出血給予解除壓迫。

1.4 觀察指標 觀察記錄上肢動脈痙攣損傷和穿刺點出血發生率、術后橈動脈搏動及閉塞情況、手指血供及神經損傷情況、手術成功率、手術時間及臨床療效。

圖1 患者被重物砸傷，雙側腹股溝區及會陰部軟組織嚴重損傷，骨盆骨折伴失血性休克

圖2 右側橈動脈入路，導管置于髂動脈造影見髂內動脈分支損傷，造影劑外溢

圖3 選擇大小合適的彈簧圈栓塞髂內動脈后，再次造影見髂內動脈血流停滯，無造影劑外溢征像

圖4 栓塞結束后拔鞘，以彈力繃帶加壓包扎

2 結果

9 例患者均選擇穿刺右側橈動脈，所有患者均穿刺成功，9 例患者均成功實施了栓塞術，術后盆腔內出血得到了有效的控制，技術成功率100%，其中2 例因伴有嚴重的顱腦損傷最后死亡。手術時間35～115min，平均（80±27）min。9 例患者術中均未出現橈動脈及上肢動脈痙攣、損傷等并發癥。9 例患者術后穿刺點無再次出血，穿刺側無手指及手部皮膚、肌肉壞死，無手部神經損傷癥狀。

3 討論

橈動脈途徑目前在心臟介入學領域已廣泛應用，有學者通過回顧分析124000 例經左側或右側橈動脈途徑冠脈PCI 治療發現發生神經系統并發癥的風險為0.11%［2］。Fischman 等［3］通過對1512 例次的經橈動脈途徑外周血管介入的分析，認為經該途徑是安全、可行的。本組9 例患者均成功穿刺右側橈動脈后完成了盆腔動脈栓塞術，術后出血得到了有效控制，無一例患者術后出現手術相關并發癥。與股動脈入路相比橈動脈入路操作路徑更長，考慮到骨盆骨折患者一般有外固定支架，為了操作的方便，作者選擇了操作路徑更長的右側橈動脈，此時患者橈動脈至髂內動脈的距離是決定能否經橈動脈行盆腔動脈栓塞術的關鍵因素［4］，因此，術前9 例病例均經過體外測量，確保導管能到達髂內動脈水平。右側橈動脈路徑因需跨越頭臂干及主動脈弓而降低了導管扭控性而增加了手術的難度，作者相信隨著以后手術經驗的增加，手術時間會隨之減少。

骨盆不穩定性骨折的患者腹股溝區軟組織大部分腫脹明顯，且為了加固骨盆針對此類患者一般會使用外固定支架加固骨盆，此時選擇橈動脈入路相較于股動脈在手術進程中會有以下優勢：（1）股動脈入路為了暴露術區，需移除或松開患者的外固定支架，此過程中可能引起不穩定的骨盆移位造成二次損傷，經橈動脈入路則無需移除或松開外固定支架。（2）股動脈入路由于腹股溝區的軟組織腫脹或血管的損傷而不能明顯觸及股動脈的搏動，對穿刺造成較大的困難。而穿刺無損傷的上肢動脈則較為順利。如本組病例有7例患者雙側腹股溝區軟組織明顯腫脹而不能觸及股動脈搏動且預估術后壓迫止血困難。2 例患者盆腔區軟組織損傷嚴重止血后需立即清創縫合而無法穿刺股動脈。（3）手術結束拔鞘后，股動脈入路由于腹股溝軟組織腫脹明顯會造成壓迫止血困難且加壓包扎時需抬起患者臀部，此過程中易引起二次損傷造成再次出血。（4）此類患者多是較嚴重的多發傷，部分患者栓塞止血后需立即行其他外科手術，如本組病例中有3 例術后行清創縫合術，1 例行左下肢截肢術，1 例行顱腦手術。股動脈入路需平臥制動24h，外科手術擺放特殊體位時可能會造成穿刺點出血。橈動脈入路則無制動要求，可任意擺放體位。