補(bǔ)肺化痰活血方對(duì)COPD合并肺動(dòng)脈高壓的療效分析

趙櫻

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，是一種以氣流受限持續(xù)存在為特點(diǎn)，病情呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)的呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病［1］。COPD 預(yù)后較差，合并肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈高壓時(shí)治療難度明顯提高，病情進(jìn)展加速，是導(dǎo)致COPD 患者病死率高的重要因素［2］。COPD 患者大多存在慢性支氣管炎病史，其病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)存在于疾病全程，白介素-6（IL-6）等促炎性因子水平高于健康人群，減輕炎癥反應(yīng)已成為重要思路［3］。近年來血管內(nèi)皮功能損傷在肺動(dòng)脈高壓形成中發(fā)揮著重要作用。本資料將觀察補(bǔ)肺化痰活血方在COPD 合并肺動(dòng)脈高壓患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年12 月至2018 年7 月因COPD 合并肺動(dòng)脈高壓（肺脾氣虛、痰瘀困阻型）于本院就診的96 例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組48 例，男35 例，女13 例；年齡47～74 歲，平均（57.31±6.82）歲；COPD 病程1～9 年，平均（3.95±0.47）年；肺動(dòng)脈高壓病程1～19 個(gè)月，平均（4.51±0.76）個(gè)月。肺功能分級(jí)［3］：I 級(jí)11 例，II 級(jí)27 例，III 級(jí)10 例。觀察組48 例，男33 例，女15 例；年齡43～73歲，平均（56.72±6.46）歲；COPD 病程1～9 年，平均（4.15±0.53）年；肺動(dòng)脈高壓病程1～21 個(gè)月，平均（4.37±0.68）個(gè)月。肺功能分級(jí)：I 級(jí)9 例，II 級(jí)27 例，III 級(jí)12 例。本資料所有患者均順利完成研究，未發(fā)現(xiàn)脫落病例。兩組年齡、病程、性別、肺功能分級(jí)等基礎(chǔ)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：患者長(zhǎng)期呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復(fù)發(fā)作，查體見桶狀胸，肺部叩診過清音，胸片示肋間隙增寬，F(xiàn)EV1/FVC＜0.7。肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）≥40mmHg。中醫(yī)證型參照“喘證”中肺脾氣虛、痰瘀困阻型［5］：患者長(zhǎng)期咳嗽、乏力、喘息氣短；次癥：易感冒，納少腹脹，少氣懶言，舌質(zhì)淡，可見瘀斑，苔黃，脈細(xì)澀等。確診時(shí)滿足主癥，并滿足次證中≥2 項(xiàng)，符合舌脈像即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD（緩解期）診斷標(biāo)準(zhǔn)，均合并肺動(dòng)脈高壓，初次接受治療并知情同意者；（2）納入本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過者；（3）中醫(yī)證型屬氣虛血瘀型者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試藥物過敏者；（2）存在肺癌、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺部感染等呼吸道疾病者；（3）2周內(nèi)出現(xiàn)急性加重者；（4）肝腎功能或凝血功能障礙者；（5）消化道大出血、急性左心衰、腦出血等嚴(yán)重疾病需要立即治療者；（6）存在其他類型肺動(dòng)脈高壓者；（7）存在心臟瓣膜疾病、高血壓心臟病等器質(zhì)性心臟病，心臟超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%者。

1.4 治療方法 對(duì)照組：采用單純西醫(yī)治療，沙美特羅替卡松（葛蘭素史克），包含500μg 丙酸氟替卡松/50μg 沙美特羅，治療時(shí)1 吸/次，2 次/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥補(bǔ)肺化痰活血方口服，方由黃芪30g，炒白術(shù)15g，淫羊藿、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、炒萊菔子、茯苓、丹參各15g，法半夏、地龍、紅花各9g，五味子6g，甘草5g 組成。肢體浮腫加茯苓20g，面唇紫紺加丹參10g；痰多者加葶藶子10g，上述藥材由浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片公司生產(chǎn)，由本院中藥房統(tǒng)一提供，1 劑/d，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300ml，分上午、下午兩次服用，150ml/次，兩組均治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）炎性指標(biāo)：清晨空腹采集3ml 肘靜脈血，比較兩組患者治療前后白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CC-16 水平改善情況。TNF-α 采用雙抗體夾心酶免疫分析法，IL-6 采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；（2）肺功能：比較兩組患者治療前后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能指標(biāo)改善情況，肺功能儀由日本美能公司研制，型號(hào)AS-507；（3）血?dú)夥治觯罕容^兩組治療前后氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）改善情況，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)；（4）肺動(dòng)脈收縮壓力：比較兩組治療前后肺動(dòng)脈收縮壓力（PASP）改善情況，采用超聲心動(dòng)圖檢查檢測(cè)。計(jì)算方法：（右房壓）RAP+4×（三尖瓣反流速）2；（5）不良反應(yīng)：比較兩組治療過程中不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布均以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 47.61±5.32 37.12±3.61* 56.27±6.29 76.02±6.43*對(duì)照組 48 48.09±5.51 43.31±4.62* 56.42±6.61 67.93±7.82*t 值 0.493 9.175 0.617 11.315 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組炎性指標(biāo)比較 見表2。

2.3 兩組肺功能比較 見表3。

表2 兩組炎性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組炎性指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/ml） CC-16（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 386.39±63.52 54.81±6.27* 16.65±4.18 3.92±1.65* 0.81±0.21 0.45±0.06*對(duì)照組 48 384.51±63.82 135.24±18.32* 16.37±4.46 7.35±2.81* 0.75±0.18 0.29±0.09*t 值 0.437 16.281 0.376 10.614 0.507 12.681 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n FVC（L） FEV1（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 3.07±0.29 3.58±0.38* 1.84±0.28 2.59±0.37*對(duì)照組 48 3.12±0.26 3.37±0.31* 1.79±0.25 2.16±0.34*t 值 0.614 6.194 0.513 8.427 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)比較 見表4。

表4 不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD 隸屬于“喘證”、“肺脹”范疇，病位在肺，發(fā)病與肺脾腎等臟腑均相關(guān)。宿痰伏肺是發(fā)病的基礎(chǔ)，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)以正虛為本，血瘀、痰濁困阻為標(biāo)。正虛則無力對(duì)抗六淫邪氣，引動(dòng)痰濁困阻氣道而發(fā)病。慢性咳嗽、咯痰是本病病因，肺主宣發(fā)肅降，咳喘日久不愈累及肺臟，導(dǎo)致肺氣虧虛，引起胸悶氣喘；脾為后天之本，與肺為母子關(guān)系，子病及母，肺病日久不愈可及脾，發(fā)展為肺脾氣虛證。肺脾虧虛則機(jī)體津液輸布失調(diào)，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰凝又可影響機(jī)體血行，形成以肺脾氣虛為本，瘀血、痰濁困阻為標(biāo)之證。治療當(dāng)肺脾同調(diào)，實(shí)脾以益肺，體現(xiàn)培土生金之意，并以通絡(luò)化痰化瘀為輔。對(duì)于此類患者作者以補(bǔ)肺化痰活血方取得較好療效。COPD 日久不愈可引起氣道重構(gòu)，表現(xiàn)為管壁增厚，平滑肌肥大、增生、氣管上皮纖維化，研究表明黃芪、白術(shù)可提高機(jī)體免疫力，抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，而降低VEGF 水平可能是其重要作用機(jī)制［6］。方中黃芪與白術(shù)合用共奏益氣健脾功效，且黃芪為君，入肺經(jīng)，與白術(shù)合用固表，使肺脾之氣充足；朱丹溪認(rèn)為痰瘀阻肺，氣機(jī)不利是肺脹病的重要機(jī)制，治療當(dāng)加強(qiáng)化痰祛瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，丹參活血化瘀，兩藥合用則一溫一寒，攻補(bǔ)兼施，共奏化瘀功效，丹參、紅花均具有活血化瘀功效，其中紅花性溫，可有效制約丹參之寒；法半夏燥濕化痰；氣道炎癥是COPD 發(fā)病機(jī)制的核心，炎性介質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，活化血小板功能，形成高凝狀態(tài)，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)。地龍首次記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性味咸、寒，具有熄風(fēng)止痙、清熱定驚、通絡(luò)平喘功效；茯苓健脾、滲濕，與白術(shù)均入脾經(jīng)，合用共奏健脾化濕功效，上述藥物合為臣藥；腎主納氣，腎虛則元?dú)獠蛔悖绊懛沃l(fā)肅降，且肺脾病變?nèi)站糜挚衫奂澳I臟，故以補(bǔ)骨脂、淫羊藿溫腎養(yǎng)陽(yáng)，補(bǔ)益精血，從而避免病邪入里侵犯腎臟，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思路；炒萊菔子行氣消脹，且具有化痰平喘功效；五味子補(bǔ)益肺腎，具有斂肺止咳功效，上述藥物合為佐藥；甘草調(diào)和藥性。

本資料結(jié)果顯示，治療后觀察組FVC、FEV1等肺功能指標(biāo)水平高于對(duì)照組，但兩組不良反應(yīng)相當(dāng)，提示中藥補(bǔ)肺化痰活血方聯(lián)合應(yīng)用有助于改善患者肺功能及肺動(dòng)脈高壓，但并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究提示沙美特羅替卡松不良反應(yīng)主要為心血管方面，激動(dòng)心臟β-受體可能是其主要機(jī)制，因此臨床上應(yīng)注意避免類似機(jī)制藥物合用。中藥聯(lián)合應(yīng)用后并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，提示其作用機(jī)制與心臟β-受體激活關(guān)系不大。