重型顱腦損傷術后發生硬膜下積液的危險因素分析

張勇

（泰興市第二人民醫院 江蘇 泰興 225411）

臨床對重型顱腦損傷患者的治療，多采用大骨瓣減壓手術來降低顱內壓，但是術后卻易于伴發硬膜下積液、正壓性腦積水等并發癥，尤其是硬膜下積液并發癥的發生，易導致中線結構移位、神經功能惡化，需接受進一步的手術治療，不僅加大患者經濟負擔、而且還伴隨著更大的手術風險[1]。為給重型顱腦損傷骨瓣減壓術后硬膜下積液的預防、治療提供一定依據，本文通過回顧性案例分析，旨在確定硬膜下積液發生的高危因素。

1.資料及方法

1.1 對象

選取2016 年5 月—2019 年1 月在我院行去骨瓣減壓手術的重型顱腦損傷患者62 例，均符合手術適應癥：重型顱腦損傷伴瞳孔散大；經頭顱CT 明確腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹等占位效應顯著；顱內壓呈進行性增高，經脫水利尿等治療無效。其中男性45 例、女性17 例，年齡均值43.6±2.4 歲。

1.2 研究方法

分析62名病患其臨床資料，其中24例術后發生硬膜下積液、發生率38.7%。診斷標準：入院時行頭顱CT 掃描，并未見有硬膜下積液；大骨瓣減壓術后經CT 掃描，同側或對側發生硬膜下積液；額顳頂區腦外間隙硬膜下積液超過5.0mm[2]。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS24.0 軟件進行分析。數據符合正態分布的資料采用方差分析，非正態分布資料采用秩和檢驗。采用Logistic 回歸性分析重型顱腦損傷患者術后有無發生硬膜下積液的相關因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 單因素分析

單因素分析：兩組患者性別、年齡、入院時瞳孔變化的比較并無差異性（P＞0.05）；兩組患者在術前影像特征：環池受壓、蛛網膜撕裂、彌漫性腦損傷、骨窗邊緣離中線＜2.5cm、中線移位＞10mm 的差異比較上有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 重型顱腦損傷術后發生硬膜下積液的單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸性分析

經多因素Logistic 回歸性分析，表2：環池受壓、蛛網膜撕裂、彌漫性腦損傷、骨窗邊緣距中線＜2.5cm 以及術前中線移位＞10mm 皆為發生硬膜下積液的高危因素。

3.討論

去骨瓣減壓術一直以來都是臨床治療惡性高顱壓的主要方法，但手術有關并發癥的發生同時也比較多見，重型顱腦損傷術后硬膜下積液是常見并發癥，其發生機制目前并未有明確界定。

表2 重型顱腦損傷術后發生硬膜下積液的多因素Logistic 回歸性分析

本文試驗當中，對重型顱腦損傷術后有無發生硬膜下積液的兩組患者通過單因素比較和多因素分析可知：環池受壓、蛛網膜撕裂、彌漫性腦損傷、骨窗邊緣距中線＜2.5cm 以及術前中線移位＞10mm 皆為發生硬膜下積液的高危因素。當骨窗邊緣相距中線的距離不超過2.5cm 時，會進一步加大術后腦積水并發癥的發生率。其原因可能是，去骨瓣減壓術后，顱內壓大幅降低、腦組織膨出，會于兩大腦半球產生一個壓力梯度，使得硬膜下腔擴大、腦脊液聚積[3]。

正常硬腦膜與蛛網膜間存在的接觸面是硬腦膜邊緣細胞與蛛網膜的屏障細胞層，相互之間的關聯較為疏松；當重型顱腦損傷患者受傷的一瞬間，由于會伴隨較大的剪切應力發生，直接造成對蛛網膜屏障層細胞的撕破，導致硬腦膜-蛛網膜界面的完整性受損，繼而發生蛛網膜撕裂，誘發術后硬膜下積液[4]。

另外，正常腦脊液是朝上從基底池進入到大腦半球表面的蛛網膜下腔，之后再被矢狀竇兩側蛛網膜顆粒吸收，由于重型顱腦損傷造成環池受壓、彌漫性腦損傷之后，便會影響到腦脊液循環動力學、使之發生變化，從而加大術后硬膜下積液發生幾率[5]。

由上可知，通過術前分析患者臨床表現、影像學資料，有預見性的發現高危征象，并注意通過采取：術后骨窗區域彈力繃帶適宜加壓包扎、適量使用脫水藥物、術后盡早行腰椎穿刺手術和顱骨缺損修補術等方法，發現硬膜下積液并及時處理，從而改善患者預后、提高生存質量。