總膽汁酸水平在妊娠期肝內膽汁淤積癥中的診斷意義及分娩結局分析

吳三英 鄒同安 譚曉霞

妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥（ICP）是妊娠中晚期常見的特有并發癥，臨床上主要表現為皮膚瘙癢、黃疸及肝功能異常等［1］。該癥對于孕婦預后良好，但可危及胎兒健康，易造成胎兒早產、宮內窘迫、窒息甚至死胎等嚴重后果［2］。常規的產前檢查無法進行預防，因而早確診、早干預是預防嚴重不良結局的有效手段。本研究選取50 例健康孕婦及98 例ICP 孕婦進行比較研究，探討總膽汁酸（TBA）檢測對ICP 的臨床診斷價值并分析其對分娩結局的預示作用，以期盡早明確診斷并指導進行相應處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月至2019 年3 月在本院就診的50 例健康孕婦和98 例被確診為ICP 的孕婦進行研究比較。其中健康組設為對照組，ICP 組設為觀察組。健康組孕婦24～38 歲，平均年齡（30.3±4.1）歲；孕周25～40 周，平均孕周（31.1±4.2）周。ICP 孕婦組25～40 歲，平均年齡（30.4±4.2）歲；孕周25～39周，平均孕周（30.3±4.2）周。ICP 組納入標準依據《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》［3］：妊娠前無其他皮膚及肝膽疾病；妊娠中晚期開始有皮膚瘙癢癥狀并以夜間為重；TBA 水平升高，＞10μmol/L；可伴有黃疸和肝功能異常且不伴其他并發癥；分娩后癥狀基本消失。排除標準：其他原因引起的皮膚疾病；多胎妊娠；中央性前置胎盤；妊娠高血壓；妊娠糖尿病；慢性肝膽疾病，脂質代謝疾病。所有孕婦及孕婦家屬均知曉本次研究內容并簽署了知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法 納入對象在當天22：00 之后禁食、禁水，第2 天清晨空腹狀態下進行靜脈采血3ml 于無抗凝劑的真空采血管中，后以3500r/min 轉速離心5min，取上清液備用。確認無溶血與脂血后，采用日立008AS 全自動生化分析儀對谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清堿性磷酸酶（ALP）、直接膽紅素（DBIL）及總膽紅素（TBIL）水平進行檢測，其中各指標測定均有配套試劑盒。

1.3 臨床分型 參照前人文獻分型標準將ICP 孕婦分為輕度組、中度組和重度組3 個亞組［4］。其中輕度組：TBA 水平為10～19μmol/L，和（或）ALT/AST 水平為100～199IU/L；中度組：TBA 水平為20～29μmol/L，和（或）ALT/AST 水平為100～199IU/L；重度組：TBA 水平≥30μmol/L，和（或）ALT/AST 水平≥200IU/L。同時比較對照組和觀察組各亞組的ALP、DBIL、TBIL水平及終止妊娠時間、Apgar 評分、剖宮產率和產后出血率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。組間陽性率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦TBA 指標比較 見表1。

表1 各組孕婦TBA比較（±s）

表1 各組孕婦TBA比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與輕度組比較，#P＜0.01；與中度組比較，▲P＜0.01

組別 n TBA觀察組 輕度組 31 16.45±2.00*中度組 35 26.29±2.10*#重度 32 43.85±7.64*#▲對照組 50 2.57±0.60

2.2 各組孕婦ALT、AST、ALP、DBIL 及TBIL 指標比較 見表2。

2.3 各組孕婦分娩結局比較 見表3。

表2 各組孕婦ALT、AST、ALP、DBIL及TBIL指標比較（±s）

表2 各組孕婦ALT、AST、ALP、DBIL及TBIL指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與輕度組比較，#P＜0.01；與中度組比較，▲P＜0.01

組別 n ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L） DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L）觀察組 輕度組 31 80.05±12.22* 77.15±11.46* 148.68±26.34* 17.78±1.40* 34.52±2.95*中度組 35 168.35±19.92*# 154.63±19.18*# 153.39±30.15* 33.46±3.03*# 52.89±4.74*#重度組 32 286.92±28.46*#▲ 271.57±24.97*#▲ 251.95±42.65*#▲ 51.44±2.99*#▲ 69.41±5.24*#▲對照組 50 16.04±4.90 18.49±4.11 58.75±13.73 4.12±1.17 12.50±3.30 ●

表3 各組孕婦分娩結局比較（±s）

表3 各組孕婦分娩結局比較（±s）

注：與對照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01；與輕度組比較：#P＜0.05，##P＜0.01；與中度組比較：▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組別 n 終止妊娠時間（周） Apgar 評分（分） 剖宮產率［n（%）］ 產后出血率［n（%）］觀察組 輕度組 31 37.77±075** 9.03±0.90* 19（61.3）** 2（6.5）中度組 35 36.61±1.86**## 8.49±0.97**# 25（71.4）** 3（5.7）重度組 32 35.81±0.91**##▲ 7.28±0.80**##▲▲ 25（90.6）**##▲ 7（21.9）*對照組 50 38.98±0.83 9.42±0.72 15（30.0） 2（4.0）

3 討論

ICP 主要發生于妊娠中晚期，以瘙癢和血清膽汁酸水平升高為特征，并可伴有血清轉氨酶的成倍上升［5］。ICP 與圍產期風險增加和胎兒發病率和病死率增高有關［6］。該病的發病機制復雜，而目前尚不完全明確。目前認為，女性激素（雌激素和/或黃體酮）及其代謝物的遺傳敏感性以及環境因素或可損害膽汁分泌功能［7-8］。

目前血清膽汁酸被認為是ICP 診斷與監控最合適的生化指標［9］。本研究結果表明，ICP 孕婦TBA 水平較健康組孕婦顯著增加，且不同程度的TBA 水平孕婦也伴隨著不同程度的肝功能異常表現，結果與同性質報道類似［10］。前人研究發現在ICP 患者中TBA 與肝膽酸（CG）陽性率及聯合陽性率皆顯著高于對照組，提示TBA 為ICP 患者診斷及評估的敏感指標。此外，有報道稱，TBA 與患者孕期呈良好正相關，而ROC 曲線分析發現，隨著患者孕期前進，病情加重，TBA 水平逐步顯著升高［12］，提示根據TBA 水平分輕、中、重度分型有助于指導臨床診斷與治療。

有報道顯示，ICP 孕婦胎兒呼吸窘迫綜合征的發生率是正常人群的兩倍［13］，提示胎兒窘迫與ICP 有關。母體膽汁淤積可導致胎兒循環中膽汁酸水平升高，胎兒-母體正常的經胎盤膽汁酸梯度發生逆轉，胎兒血膽汁酸蓄積，進而對胎兒不利。因TBA 積累增多可使胎盤絨毛間隙變小，導致胎盤血流量減少，可引發胎兒缺氧甚至死亡。另外，ICP 孕婦血清TBA 水平與胎兒肺損傷具有較強相關性。在高膽汁酸作用下可造成胎兒肺損傷，增加肺循環阻力，阻礙肺部發育，且隨著TBA 水平不斷增加，發生傷害可能性越高。胎兒宮內窘迫是新生兒窒息的先兆。本研究結果表明ICP 患者胎兒Apgar 評分顯著低于對照組，并且TBA 水平越高，評分越低，提示TBA 與胎兒缺氧關系密切。

本資料結果顯示，ICP 孕婦終止妊娠時間均短于對照組，且病情越嚴重者終止妊娠時間越早。同類研究表明，若TBA 處于10～40μmol/L 時，妊娠滿37 周終止妊娠可降低圍產兒不良結局發生率。而另一項研究則選擇36 周為終止妊娠最佳時間［14］，由此可見，TBA 水平可影響ICP 孕婦終止妊娠時間。而在本研究中，根據患者病情輕重及手術指征判定，在對患者進行評估后采取剖宮術，目的是為了降低新生兒并發癥發生率，可以看出觀察組剖宮產率明顯高于對照組，而中重度組剖宮產率顯著高于輕度組與中度組，且產后出血率顯著高于對照組。而輕度組、中度組與對照組比較無顯著差異，表明ICP 孕婦TBA 水平升高對孕婦本身影響較小。

綜上所述，TBA 可作為ICP 診斷評估用的敏感指標，早期常規進行TBA 檢測對孕婦ICP 的診斷具有重要臨床意義，可改善不良分娩結局。