高血壓和糖尿病對冠心病患者冠脈斑塊穩定性的影響

王淑穎 王運蘭 張凌 李志春

（攀枝花市中心醫院CT 室 四川 攀枝花 617067）

冠心病是造成我國居民死亡和疾病負擔的重要病因[1]。冠心病發生的最主要原因是冠狀動脈粥樣硬化并引起冠脈狹窄。當冠脈粥樣硬化斑塊發生破裂時，冠脈狹窄將進一步加重，導致嚴重的心肌缺血甚至心肌梗死[2]。因此，準確的評估冠脈斑塊的穩定性，對于冠心病病人發生心血管不良事件的風險評估具有非常重要的意義。冠脈CT 血管成像(Coronary computed tomographic angiography,CCTA)是一種無創的冠脈檢查手段，其與有創的冠脈造影相關性較好，可較好的應用于冠脈斑塊穩定性的評估[3]。高血壓和糖尿病與冠心病的發生和發展密切相關[4]。在我國，成人高血壓和糖尿病患病率分別為27.9%和10.9%，并呈現逐年升高的趨勢[5]。研究顯示，糖尿病患者冠脈狹窄程度顯著高于高血壓患者[6]。本文將進一步明確高血壓和糖尿病對冠心病患者冠脈斑塊穩定性的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年7 月—2019 年6 月行CCTA 患者1089 例，這些患者均存在胸痛或呼吸困難，心電圖異?；蜻\動平板試驗陽性。根據納入及排除標準選取病例。納入標準：竇性心律，患者年齡大于55 歲且小于65 歲。排除標準：既往已行冠脈搭橋及經皮冠脈支架植入術后，嚴重心律失常，高血壓合并糖尿病，1 型糖尿病，血糖、血壓控制未達到相關?？埔笠约安∈凡辉敗９布{入196 例患者。其中無高血壓和糖尿病患者48 例（N 組），高血壓患者105 例（HT 組），糖尿病患者43 例（DM 組）。記錄患者性別，年齡，體重指數（BMI），吸煙史，高血壓及糖尿病病程，高脂血癥（血甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白其中任意一項升高或高密度脂蛋白降低）。

1.2 圖像收集與后處理 、

患者常規于掃描前舌下含服硝酸甘油0.5mg。使用西門子SOMATOM Definition 雙源CT 平掃胸部，隨后增強掃描冠脈.掃描范圍：自氣管隆突下1.5～2.0cm至心臟膈面以下1.0～2.0cm。掃描步驟及參數：將心電門控(ECG) 設備的3 根監護導聯與患者連接好，然后確認在ECG 顯示器上可以穩定、清楚顯示心臟波形，將掃描計劃表中冠狀動脈時相(Cardiac Phase)設為30%～80%(此值與心率大小有關)，掃描條件為管球電壓120kV， 管球電流：打開CARE DOsE 4D(實行劑量跟蹤，根據身體厚度調節mAs)，顯示(FOV)200mm，矩陣 512×512，掃描層厚0.625mm，平靜呼吸狀態下屏氣掃描。將所得數據傳至syngo 工作站并進行圖像后處理。

1.3 圖像評價

將圖像上傳到Siemens MMWP 后處理工作站。由自動軟件包APQ 計算斑塊體積、成分及重建指數(Remodeling Index,RI)。RI=病變處管腔面積/近端參照血管(無斑塊)管腔面積。RI ＞1判定為正性重塑，RI=1判定為補償重塑，RI＜1判定為負性重塑。記錄斑塊最小CT 值，將最小CT 值＜30HU 定義為低衰減[2]。所有圖像均由2 名有經驗的放射科醫生在盲法的情況下進行分析，出現圖像評價意見不同時，進行協商討論后得出統一結果。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者一般資料

患者年齡、性別組成、吸煙情況三組無顯著差異（P＞0.05）；患者高血壓和糖尿病病程無統計學差異；DM 組患者BMI 高于HT組（P＜0.05）；高脂血癥患者DM 組顯著高于HT 組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者CCTA 定量分析指標比較

與N 組相比，HT 組和DM 組RI、正性重塑和低衰減斑塊患者比例均顯著升高（P＜0.05），斑塊最小CT值顯著降低（P＜0.05）；與HT 組相比，DM 組RI、正性重塑和低衰減斑塊患者比例均顯著升高（P＜0.05），斑塊最小CT 值顯著降低（P＜0.05）。

表1 各組患者一般資料比較（±s）

表1 各組患者一般資料比較（±s）

注：年齡、性別、吸煙、病程三組間無顯著差異，P ＞0.05；BMI、高脂血癥DM 組與HT 組差異顯著P ＜0.05

年齡(歲) 男性(%) BMI( kg/m2) 吸煙(%) 病程(年) 高脂血癥(%)N 組 48 60.9±3.5 29(60.41) 25.4±3.5 15(31.25) - 27(56.25)HT 組 105 61.5±3.4 64(60.95) 27.1±3.1 35(33.33) 10.5±5.3 52(49.52)DM 組 43 61.7±3.2 27(62.79) 28.9±4.3 14(32.56) 9.9±6.1 30(69.76)n

表2 各組患者CCTA 定量分析指標比較（±s）

注：(t)&和(χ2)*與N 組比較P ＜0.05。(t)#和(χ2)$與HT 組相比P ＜0.05。

RI 正性重塑 斑塊最小CT 值(HU) 低衰減N 組 48 0.57±0.45 1(2) 57.75±21.81 1(2)HT 組 105 0.69±0.45(3.67)& 11(10.5) (5.061)* 48.07±20.39(4.74)& 6(6.6)(5.07) *DM 組 43 1.04±0.65(4.28)&(3.98)# 21(48.8)(16.312)*(5.556)$ 40.87±18.72(5.10)&(3.21)# 13(30.2)(15.84) *(6.186)$n

3.討論

冠心病最重要的致病因素是高血壓和糖尿病，兩者導致冠心病的風險高于高脂血癥[4]。而且，高脂血癥和糖尿病同為代謝性疾病，糖尿病本身也常引起患者血脂異常[7]。因此，鑒于高脂血癥可能為糖尿病導致冠心病的部分誘因，未將高脂血癥作為冠心病的致病因素。結果顯示DM 組患者高脂血癥的患病率增加。該結果一定程度上驗證了糖尿病與高脂血癥的關系，即糖尿病可能誘發患者血脂代謝異常。

冠心病導致患者死亡的根本原因是心肌梗死，其中尤以急性心肌梗死最為常見[5]。急性心肌梗死的發生通常是由于冠脈斑塊破裂并引起管腔狹窄甚至完全閉塞，從而導致心臟缺血壞死。當然，并非所有的冠脈斑塊都容易發生破裂，一般脂質含量較多的斑塊穩定性較差，易發生破裂[8]。以往的研究已經證實，對冠脈斑塊穩定性客觀、準確的評估，有利于指導冠心病患者治療，降低心血管不良事件發生風險，并可有效改善患者預后[9，10]。隨著雙源CT 技術以及圖像后處理技術的發展，CCTA 在冠脈斑塊穩定性的評估上展現出了較大的優勢，其結果與有創的冠脈造影相關性較好[3，11]。并且，和有創冠脈造影相比，無創的CCTA 更能滿足臨床需求。

斑塊的穩定性與斑塊破裂的風險呈負相關，為了準確的評估斑塊的穩定性及破裂的風險，研究者將易破裂的斑塊定義為易損性斑塊。易損性斑塊的CT 表現主要包括：正性重塑，低衰減（斑塊最小密度CT 值＜30HU）以及點狀鈣化[2]。本結果顯示，糖尿病和高血壓使冠心病患者RI、斑塊正性重塑和低衰減發生率增加，且糖尿病引起上訴改變的作用更為顯著。此外還發現，高血壓和糖尿病患者冠脈斑塊最小CT 值顯著降低，且合并糖尿病者顯著低于合并高血壓者。斑塊最小CT 值的降低意味著斑塊中脂質含量增加，穩定性降低[3]。這些結果表明高血壓和糖尿病使冠心病患者冠脈斑塊穩定性降低，破裂風險增加，其中糖尿病的作用尤其顯著。該結果進一步印證了，冠心病合并糖尿病患者風險高于合并高血壓患者[12]。

綜上所述，通過分析患者CCTA 的結果，高血壓和糖尿病使冠心病患者冠脈斑塊穩定性降低，易損性斑塊增加；糖尿病引起的上述改變更為顯著。該發現對于合并高血壓或糖尿病的冠心病患者的臨床診斷和風險評估具有一定的參考價值。