腹膜與血液透析患者的營養狀況相關因素及對患者生存預后的影響分析

代錦錦 姜俊 任偉（通訊作者）

（安徽醫科大學附屬省立醫院 安徽 合肥 230001）

近年來，慢性腎臟病的發病率逐年升高，新增加透析人數相應地逐年增加。大量研究均證明透析的長期預后與透析患者的綜合營養狀態關系較大[1-2]。目前終末期腎臟疾病（End-stage renal disease，ESRD）的主要治療方法是腎臟替代治療，包括腎臟移植，血液透析和腹膜透析。在大多數發達國家和一些發展中國家，透析已成為ESRD 的主要治療方法。慢性腎臟病患者的飲食健康教育中要求低蛋白飲食，但是多數患者因噎廢食，導致營養不良從而影響患者預后以及生活質量，目前國內外多是單一透析方式的營養研究，缺乏同一時期兩種不同透析方式的臨床對比，因此本文將對兩種透析方式進行觀察分析。

1.資料與方法

1.1 對象

選取2015 年—2016 年在安徽省立醫院首次確診并規律隨訪的透析患者157 例，分為腹膜透析組和血液透析組，其中腹膜透析組74 例，血液透析組83 例，隨訪3 年，收集相關資料。入選標準：①確診為慢性腎臟病的患者，年齡、性別不限；②血液凈化中心治療≥3 個月，每周行3 次透析治療，每次透析時間4h。或患者均持續腹膜透析至少3 個月。排除標準：①最近一個月內患有感染、肝胃消化道疾病、嚴重心力衰竭、急性心肌梗死或重癥住院的患者；②惡性腫瘤及惡液質患者；③風濕性疾病、多臟器官功能衰竭者；④使用糖皮質激素免疫抑制劑者；⑤節食治療者。

1.2 方法

收集兩組數據：記錄基線初始值、1 年、2 年、3 年的各臨床指標，如一般資料、營養狀況的相關因素、綜合營養評估、飲食記錄、體測量、生化指標的差別。隨訪截止時間年月，記錄生存、退出透析、腎移植或死亡等結局和心腦血管并發癥等。

1.3 觀察指標與診斷標準計算公式

①主觀綜合營養評估（SGA）：美國腎臟基金會的透析預后質量指南（K/ DOQI）推薦使用的四個7 分模型，包括體重變化、胃腸道癥狀和飲食狀況，皮下脂肪和肌肉變化4項指標（1～7分），6 ～7 分為良好，3 ～5 分為輕度至中度營養不良，而1 ～2 分是嚴重營養不良[3]。 ②在調查之前，已對患者進行相關飲食習慣的培訓。③體格檢查：患者的左上臂彎曲并放松，并測量尺骨鷹嘴與肩胛骨肩峰之間的距離，其中點為上臂中點，測出上臂肌肉周長（AC）。皮脂厚度計用于測量上臂的三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF），計算上臂中段肌圍（AMC）。測量時為減少誤差，人體測量指標無差別測3 次并取平均值。

1.4 統計學處理

隨訪時間3 年，記錄各臨床數據及結果，所有事件的記錄均由主治醫師共同確認。應用統計學軟件SPSS21.0 軟件包進行數據分析，符合正態分布的計量數據均采用（±s）表示，行t檢驗，計數數據采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 分析和多元Cox 回歸模型分析影響預后的獨立危險閃素。P＜0.05 差異有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料分析

納入符合入選標準的157 例患者，其中血液透析組（HD 組）83 例；其中有7 例轉為腎移植，23 例死亡，共30 例退出血液透析腹膜透析組（PD 組）共74 例；有8 例轉為腎移植，10 例轉為血液透析，15 例死亡，共33 例退出腹膜透析。進入血液透析的平均年齡為(57.42±16.17)歲，腹膜透析的平均年齡為(56.79±16.66)歲。腎臟原發病的前3 位分別是原發性腎小球疾病(42.2%)、糖尿病腎病(19.1%)和高血壓腎病(12.0%)，其中血液透析中原發性腎小球疾病(50.6%)、糖尿病腎病(22.9%)和高血壓腎病(14.5%)，腹膜透析中原發性腎小球疾病(47.3%)、糖尿病腎病(21.6%)和高血壓腎病(14.9%)。

2.2 兩組間各年度臨床指標資料

兩組初始入組的基線數值在各臨床指標中差異無統計學意義（P＞0.05）。第1 年PD 組相比于基線值在BUN、CREA、UA、HB、SF 的差異有統計學意義（P＜0.05），HD 組相比于基線值在PALB、CREA、UA、HB、SF 的差異有統計學意義（P＜0.05），其中相比于HD 組，PD 組在PALB 及CHOL 的差異具有統計學意義（P＜0.05）。第2 年PD 組相比于基線值在干重、ALB、PALB、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差異有統計學意義（P＜0.05），HD 組相比于基線值在PALB、CREA、UA、HB、SF 的差異有統計學意義（P＜0.05），其中相比于HD 組，PD 組在ALB、PALB、TG、CHOL、UA、SF 及CRP 的差異具有統計學意義（P＜0.05）。第3 年PD 組相比于基線值在干重、ALB、PALB、TG、CHOL、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差異有統計學意義（P＜0.05），HD 組相比于基線值在干重、ALB、PALB、CREA、UA、HB、SF 及CRP 的差異有統計學意義（P＜0.05），其中相比于HD 組，PD組在干重、BMI、ALB、PALB、TG、CHOL、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

注：HD：血液透析，PD：腹膜透析,（0/1/2/3 分別指基線、第1 年、第2 年及第3 年數值），與血透組相比較，基線數值*P ＜0.05，**P ＜0.001；第1 年數值△P＜0.05，△△P ＜0.001；第2 年數值☆P ＜0.05，☆☆P ＜0.001；第3 年數值□P ＜0.05，□□P ＜0.001。

PD0 HD0 PD1 HD1 PD2 HD2 PD3 HD3干重(kg) 58.1±12.1 59.2±13.4 61.2±12.7 60.4±1314 59.9±12.1* 58.72±13.4 56.31±10.23*□ 59.31±12.7*BMI(kg/m2) 25.68±5.34 23.98±4.75 21.6±3.9 22.3±4.3 24.6±3.32 22.6±2.67 22.36±4.6 □ 222.64±3.21 TSF(mm) 7.79±2.31 8.28±2.62 8.01±2.03 8.01±3.07 7.64±3.31 7.87±2.36 7.31±1.7 7.77±1.79 MAC (cm) 22.63±2.98 23.3±3.5 22.56±2.76 21.36±3.57 20.45±3.23 22.41±32.21 19.64±2.61 21.16±3.45 MAMC (cm) 19.64±2.43 20.7±3.3 18.46±2.46 19.68±2.3 17.32±2.19 19.31±1.4 17.49±3.32 18.79±3.51 MQSGA 11.56±2.78 12.08±3.09 12.56±3.3*△ 11.79±3.56 10.79±1.46*☆ 11.46±3.3 9.43±2.26*□ 10.89±2.31 ALB(g/L) 34.75±7.98 34.84±8.83 33.47±3.56 33.56±4.2 31.28±3.65*☆ 32.36±3.25 27.45±5.63*□ 31.36±2.46*PALB(g/L) 346.47±151.03 337.19±133.99 333.46±52.61 △ 390.46±33.64* 310.23±46.3*☆ 387.22±20.31* 280.77±50.36*□ 321.33±43.2*CHOL(mmol/L) 4.30±2.86 4.22±1.17 4.23±1.33 △ 4.01±1.29 4.07±1.28 ☆ 4.33±0.98 4.06±0.89*□ 4.19±1.46 TG(mmol/L) 2.11±3.07 2.58±8.10 2..34±2.36 2.11±3.07 2.13±1.78 ☆ 2.36±2.46 2..32±2.26*□ 2.34±2.36 BUN(μmol/L) 20.19±3.56 36.07±60.59 24.36±4.23* 34.12±2.22 26.79±4.56* 37.46±3.56 28.46±4.26*□ 39.31±4.41 CREA(μmol/L) 821.46±103.88 945.67±147.56 669.13±99.46* 788.3±12.3* 651.34±147.46 * 700.12±122.36* 600.11±79.64*□ 666.23±121.4*UA(mmol/L) 383.2±13.94 530.05±466.13 356.3±10.1* 400.56±22.47* 320.1±11.3*☆ 364.1±14.56* 298.1±11.1*□ 340.1±19.4*HB(g/L) 82.23±19.91 83.59±19.34 79.46±11.2* 79.64±11.36* 75.11±10.3* 77.24±9.6* 67.5±16.4*□ 72.36±11.2*SF(ng/ml) 211.2±29.4 245.2±39.6 256.31±22.13* 225.3±22.68* 339.6±45.16*☆ 210.34±21.3* 320.79±36.4*□ 226.11±33.3*CRP (mg/L) 22.46±27.49 25.3±39.00 26.49±12.21 26.13±13.60 19.46±9.68*☆ 16.13±14.3 26.49±4.42*□ 14.23±3.1*Kt/V 2.33±0.36 2.13±0.28 2.01±049 2.23±0.11 1.88±0.34*☆ 2.44±0.46 1.65±0.46*□ 2.26±0.73

采用Kaplan-Meier 方法分析PD 組患者累積生存率為：1年、2 年、3 年累積技術存活率分別為91.9%、75.7%、50.0%，HD組患者累積生存率為：1 年、2 年、3 年累積技術存活率分別為95.2%、80.7%、62.7%，Kaplan-Meier 方法提示腹膜透析的累積生存率小于血液透析，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組透析患者3 年累積生存率

2.3 兩組內臨床數據指標

分析比較兩組內存活組及死亡組的各相關指標，腹透患者存活組和死亡組在白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、透析前尿素氮值、CRP 及SGA 營養不良發生率上差異有顯著性(P＜0.05)，全部各指標依次進行C O X 回歸模型分析：SGA 營養不良發生率、血白蛋白、甘油三酯、CRP 和透析前尿素氮值是影響預后的獨立危險因素（P分別為0.034、0.022、0.011、0.024、0.037，均小于0.05，差異具有統計學意義）。血透患者存活組和死亡組在年齡、體質量指數、白蛋白、前白蛋白、CRP 及SGA 營養不良發生率上差異有顯著性(P＜0.05)，全部各指標依次進行C O X 回歸模型分析：SGA 營養不良發生率、原發病為糖尿病腎病、血白蛋白、CRP 和BMI 是影響預后的獨立危險因素（P分別為0.025、0.012、0.037、0.030、0.040，均小于0.05，差異具有統計學意義）。見表2、表3。

表2 腹膜透析COX 分析

表3 血液透析COX 分析

3.討論

目前透析治療作為治療慢性腎臟衰竭的主要方法，透析的同時也給患者帶來不同程度的營養缺失，嚴重影響透析的預后。通過本文相關數據分析，兩組患者生存率差異無統計學意義（P＞0.05），但隨透析時間延長，同一時期血透患者營養狀況優于腹透患者（P＜0.05），且兩組患者發生營養不良的生存率低于營養正常患者（腹透t=8.1，P=0.037；血透t=5.78，P=0.042）。相比較而言，隨透析時間延長，血透患者營養狀態優于腹透患者透析。其原因可能是微炎癥狀態、殘余腎功能、體內酸堿平衡、食欲、跨膜轉運蛋白質、糖代謝紊亂、胃腸道不適等方面[4-8]，腹透優于血透，。

對兩組患者的客觀及主觀營養指標逐一進行COX 回歸分析，腹透患者：SGA、ALB、TC、CRP 和透析前尿素氮值是影響預后的獨立危險因素，血液透析：SGA、DN、ALB、CRP 和BMI 是影響預后的獨立危險因素。兩組患者的獨立危險因素不盡相同，其中SGA、ALB 以及CRP 均能影響透析患者的長期生存預后，這與Chiu PF 等人[9]一項為期15 年的隨訪研究結果相似。可能是因為透析治療本身由于各種主觀及客觀原因致使機體營養物質攝入減少、丟失增加以及機體分解代謝增加。透析時間越長，患者肱三頭肌皮褶厚度越薄、體脂率越低、脂肪消耗越多，機體營養狀況越差[10]。而甘油三酯及透析前尿素氮值能與腹膜透析預后相關，可能原因為高甘油三酯血癥與蛋白尿、腎小球損害及胰島素抵抗有關[11]；而BUN 受蛋白質攝入量、透析充分性和殘余腎功能等因素的影響[12-13]。原發病為糖尿病及BMI 影響血透患者的預后，可能與糖尿病患者多發感染、心力衰竭及心肌梗塞等并發癥相關[14]，而BMI 可能與透析不充分相關[15-16]。因此在臨床實踐中，要及早識別易發生營養不良的高危人群，如糖尿病患者、長期慢性感染、及殘余腎功能丟失的患者等，并且給予多方位多層次的科學指導，以獲得透析患者優質長期生存預后的最終目標。

綜上所述，隨透析時間延長，透析患者營養不良逐漸加重，營養不良患者的生存率低于營養正常患者，并且同一時期血透患者營養狀況優于腹透患者。通過改善患者白蛋白、甘油三酯及BMI 水平，降低炎癥因子水平，積極控制患者血糖、避免糖尿病等原發病進展，將有利于透析患者的長期生存預后。本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究入組的樣本量有限，觀察時間短，可能存在偏倚；（2）患者為單中心臨床數據，結果可能只適應于局部地區的臨床癥狀和流行病學趨勢，不具有全國代表性；（3）本研究屬于回顧性分析，存在信息偏差；我們將在以后的研究中通過多中心聯合的臨床研究進一步完善。