來氟米特對狼瘡性腎炎患者腎功能和炎癥狀態的影響

王瑞瑞

(蘭考縣中心醫院 腎病風濕免疫科，河南 開封 475300)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的常見并發癥，也是影響SLE預后的因素之一，患者腎小球濾過功能下降、炎癥損傷會引起生化指標改變，若未及時治療，會造成慢性腎功能不全[1]。LN易復發，治療時間長，臨床上常采用激素輔以腎保護藥或免疫抑制劑治療，而常用藥物環磷酰胺對肝、造血功能等有較大影響。來氟米特作為新型免疫抑制劑，不良反應少，且價格低廉，在臨床上應用日益廣泛。本研究探討來氟米特對LN患者腎功能和炎癥狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2018年1月至2019年2月蘭考縣中心醫院收治的84例LN患者，按治療方法將患者分為對照組(41例)和觀察組(41例)。對照組男14例，女28例；年齡13～62歲，平均(37.31±12.04)歲；病程0.5～15.0 a，平均(7.62±3.52)a。觀察組男15例，女27例；年齡13～60歲，平均(36.45±11.69)歲；病程1.0～15.0 a，平均(7.92±3.43)a。兩組年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①經尿常規、免疫學、影像學檢查等確診為LN；②意識清楚，能正常溝通交流。(2)排除標準：①嚴重心、肺、腎功能不全；②對本研究藥物過敏；③認知障礙；④合并血液系統或免疫系統疾病；⑤合并其他病理性腎炎。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 接受厄貝沙坦(濰坊中獅制藥有限公司，國藥準字H20123406)和醋酸潑尼松(江西希爾康泰制藥有限公司，國藥準字H36021023)治療。前2個月口服醋酸潑尼松1.0 mg·kg-1·d-1，2個月后逐漸減量至每日5～10 mg，然后長期以此劑量維持。口服厄貝沙坦，每次75 mg，每日1次。維持治療6個月。

1.2.2觀察組 患者接受來氟米特(常州華生制藥有限公司，國藥準字H20090330)聯合厄貝沙坦、醋酸潑尼松治療。前3 d來氟米特劑量為每日50 mg，3 d后用量為每日20 mg。厄貝沙坦、醋酸潑尼松用藥方法同對照組。維持治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1腎功能 分別于治療前后檢測尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、24小時尿蛋白定量、尿紅細胞計數。

1.3.2血清炎癥指標 采集患者清晨空腹靜脈血，離心后取上清液，采用免疫化學比濁法檢測補體C3水平，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。

1.3.3療效 24小時尿蛋白定量<0.2 g超過3次，紅斑、皮疹、蛋白尿等癥狀完全消失，血清蛋白恢復正常者為完全緩解；24小時尿蛋白定量為0.2～0.9 g超過3次，上述癥狀基本消失，血清蛋白接近正常者為顯著緩解；24小時尿蛋白定量為1.0～3.5 g超過3次，上述癥狀好轉，血清蛋白有所改善者為部分緩解；癥狀、指標均未達到上述標準者為無效。將完全緩解、顯著緩解、部分緩解計為總有效。

2 結果

2.1 腎功能治療前，兩組患者尿β2-MG、24小時尿蛋白定量、尿紅細胞計數水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月，觀察組尿β2-MG、24小時尿蛋白定量和尿紅細胞計數水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能比較

2.2 血清炎癥指標治療前，兩組患者血清C3、CRP、IL-17水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月，觀察組患者血清C3、CRP和IL-17水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3 療效治療后，對照組完全緩解4例，顯著緩解12例，部分緩解14例，無效11例；觀察組完全緩解8例，顯著緩解17例，部分緩解12例，無效4例。治療6個月，觀察組治療總有效率[90.24%(37/41)]較對照組[73.17%(30/41)]高(χ2=3.998，P=0.046)。

3 討論

SLE患者免疫反應異常，B淋巴細胞高度活化，產生針對自身的免疫復合物，導致LN的發生。目前LN無法被完全根治，只有早診斷、早治療才能及時改善LN患者的預后。目前，臨床治療LN的主要方法為糖皮質激素聯合免疫抑制劑。雖然醋酸潑尼松等糖皮質激素類藥物的不良反應相對較多，但對LN的療效確切，仍是治療方案中不可替代的部分[2]。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可通過拮抗血管緊張素Ⅱ受體修復腎損傷，對腎炎損傷的修復效果肯定[3]。來氟米特是新型低毒免疫抑制劑，具有抗炎、抑制淋巴細胞激活等作用，可降低乳酸脫氫酶的活性，抑制B細胞增殖，減少抗體形成。來氟米特能降低酪氨酸激酶的活性，阻礙信號傳導，抑制樹突狀細胞成熟分化，從而阻止抗原傳遞。其活性代謝產物還可阻礙機體腎間質成纖維細胞增生，降低受損腎小管轉化生長因子-β1表達水平，從而減慢腎間質纖維化的過程[4]。研究發現，采用來氟米特、環磷酰胺聯合小劑量糖皮質激素治療LN可降低尿蛋白、尿紅細胞數、紅細胞沉降率、肌酐，效果顯著[5]。本研究結果顯示，治療6個月，觀察組患者尿β2-MG、24小時尿蛋白定量、尿紅細胞計數水平低于對照組，總有效率高于對照組。這提示在厄貝沙坦和醋酸潑尼松的基礎上加用來氟米特治療LN患者，能促進腎功能恢復。

LN患者伴有炎癥損傷，炎癥生化指標C3、CRP、IL-17水平高于正常值，當病情緩解時，上述指標可逐漸恢復正常。C3升高常見于某些炎癥過程，大多數LN患者血清補體降低提示補體消耗過多，患者病情呈惡化趨勢。CRP是一種非特異性炎癥標志物，直接參與炎癥過程，可作為機體炎癥反應的預示因子或危險因子。IL-17由T淋巴細胞分泌，能特異性結合受體，促進機體釋放生長因子及炎癥因子，如誘導粒細胞-單核細胞集落刺激因子等炎癥因子，具有較強的致炎性，在LN患者中有較強的活性，致使LN患者腎臟浸潤在炎癥細胞中，加重病情[6-8]。本研究結果還顯示，治療6個月，觀察組C3、CRP和IL-17水平均低于對照組。這提示采用來氟米特聯合厄貝沙坦、醋酸潑尼松能降低LN患者血清C3、CRP、IL-17水平，減輕機體炎癥反應。在上述3種藥物的綜合作用下，患者血清炎癥反應水平明顯降低，進而保護患者的腎功能，促進患者恢復。

綜上所述，在厄貝沙坦和醋酸潑尼松基礎上加用來氟米特對LN的療效顯著，不僅能改善患者的腎功能，還可降低血清C3、CRP、IL-17等炎癥因子水平，從而改善預后。