數字化病案管理系統在生殖中心的應用價值

李明明，丁媛，熊豪森

(鄭州大學第一附屬醫院 生殖醫學中心，河南 鄭州 450052)

輔助生殖醫學是一門新興的學科，大多數接受助孕的患者需經歷反復多次的治療才能獲得滿意的結局。每一次開始新的助孕周期時，均需參考既往助孕史。因此生殖中心的病案不同于其他科室的病案，需要經常調取。鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心成立初期，醫護人員在查詢患者信息時，需從病案室借閱紙質病歷，需要消耗較長時間。后隨著電子病歷系統的成熟，逐漸可以通過臨床生殖醫學管理系統(clinical reproductive medicine management system，CCRM)錄入并查閱患者既往病歷資料，但由于電子病歷系統不是原始資料，存在信息漏錄或錯錄可能，影響到醫護人員的工作質量。為了快速并準確地查閱歸檔患者的原始信息，本中心與北京影研創新科技發展公司合作，建立了數字化病案管理系統，即將紙質病歷所有頁面翻拍成圖像保存于數據服務器中。使用者可以通過科室內的計算機終端登錄數字化病案管理系統，根據所分配的權限實現對病案資料的檢索、調閱、打印等功能。經查閱文獻，近年對生殖中心病案的研究主要集中在對紙質病歷的管理[1-2]、電子病歷系統的開發[3]和優化工作[4-6]，以及對紙質病案和電子病案雙軌制病案管理的探討[7]等，對數字化病案管理系統的報道較少。本中心自2015年開始對歷史病案及新出院病案進行數字化處理，翻拍歷時4 a，已將60 000多對助孕患者的病案以圖像形式進行了保存。在從數字化病案管理系統啟動到現在的使用過程中，獲得了一些經驗，現報道如下。

1 數字化病案相對于紙質病案的優勢

1.1 節省存儲空間，形成新的病案管理模式本中心始建于1997年，自成立起就建立了自己專門的病案室，積累的病歷檔案數量十分龐大，現有病案室(約60 m2)空間無法滿足日益增多的新病歷檔案的存放需求。本中心對紙質病案進行翻拍和掃描后打包成箱，分批存放在醫院為原始病歷準備的庫房中，紙質病案架上可只保留近1年內的病案，為病案室節省出大量的存儲空間，緩解了病案室新病歷存放壓力，改變了“病案管理=庫房管理”的傳統管理模式，使病案管理工作從以往的病案原件重復出入庫管理變為全新的數字化管理方式，有效降低了自然因素(灰塵、溫度、濕度、存放空間、時間等)和人為因素(借閱次數、磨損、撕毀、遺失等)對原始病歷造成的損壞，使病案的管理更加安全和完善。

1.2 提高工作效率由于輔助生殖中心具有特殊性，需對助孕患者進行長期隨訪，且不孕患者復診率高，病案需要經常調取。數字化病案管理系統運用前，醫護人員在查看患者原始信息或患者復印病歷時，均需從病案室調出病歷，在查找時需要較長時間，且若病歷在前次歸檔時放置位置與順序不一致，會進一步增加查找病歷的時間。通過數字化病案管理系統，醫護人員只需在計算機終端登錄該系統，輸入患者病歷號或姓名，便可檢索出患者接受輔助助孕的各周期條目(見圖1)，再根據出院日期，選取所需周期內容進行閱覽或打印。整個過程用時大大縮短，且避免了病歷歸檔失誤的可能性。從原來查閱1本病歷十幾分鐘到現在的幾分鐘，不僅減輕了醫護人員的工作量，且避免了病歷在傳遞過程中丟失的可能。

圖1 患者接受輔助助孕各周期條目

1.3 實現資源共享因病案原件只有1份，對于同一病歷，不同部門無法同時使用，特別是本院生殖中心分鄭東和河醫兩個院區，紙質病案無法滿足異地查閱的需求，使病案資源的利用受到限制。利用數字化病案管理系統，使用者通過授予相應的權限，在數秒內便可檢索出較多的歷史病案，且1份病案可以通過多個終端被多人同時使用，使對病案的閱讀不僅能夠打破時間、地點的限制，而且提升了病案借閱的頻率，方便了生殖中心臨床和實驗室的科研與教學，充分發揮了病案的價值。

1.4 安全可靠傳統的紙質病案存儲不可避免受到客觀環境和人為因素的影響，會存在發霉、發潮、丟失等問題[8]。數字化病案管理系統通過電腦查找病歷，減少了紙質病案的出庫，降低了病案原件在流通環節中的損壞。因生殖中心不同于其他學科，病案調取頻繁，數字化病案可以充當修改證據，防止紙質病案被篡改，提高紙質病案原件的安全性。如果紙質病案意外丟失或被破壞，數字化病案備份仍可發揮作用[9]。

2 數字化病案相對電子病歷的優勢

2.1 核實電子病歷電子病歷系統主要可錄入患者的基礎情況、治療過程、手術及術后隨訪等內容，采用電子系統統計數據更加便捷，方便生殖中心工作人員對相關數據進行分析[2]。但是，電子病歷不是原始資料，存在信息錄錯或漏錄的可能。具體表現在：(1)套用模板進行復制、粘貼，可能會導致病歷中原則性錯誤，例如將同一患者不同治療周期的主訴及現病史拷貝后忘記修改，亦或將一個人的記錄復制到另一個人的病歷中；(2)結構化輸入數據過程缺乏仔細核查，造成信息錄錯；(3)醫護人員對某項記錄沒有錄入或錄入完畢后沒有及時保存，造成該部分信息缺失。上述問題均可給患者后續治療帶來不同程度的影響，尤其是使用頻次較高的實驗室胚胎冷凍記錄，它直接影響著復蘇周期患者的解凍治療。通過數字化病案管理系統，醫護人員可以及時對電子病歷有疑問的地方進行查詢，找出存在的問題，經科室負責人批準后對電子病歷進行更正。

2.2 銜接電子病歷與紙質病歷本中心使用的電子病歷系統是由南京迪飛公司研制的CCRM系統，包含門診病歷、臨床治療、實驗室記錄、周期總結和隨訪記錄等五部分內容。自2009年引進CCRM系統起，每份病歷均由臨床醫生、實驗室人員、護理人員根據紙質病歷內容，采用結構化輸入為主、自然語言處理為輔的方式共同錄制完成，具有數據龐大、內容豐富、時效性強等許多特點。但紙質病案包含不能用CCRM系統處理的部分，主要有患者的各項檢驗報告、檢查圖像原件、知情同意書中患者及家屬的簽名、醫生的簽名等。這一部分工作較為瑣碎，容易出現脫節并遺漏的現象。紙質病案數字化工作的實現，較好地解決了電子病案不能訪問紙質病案的問題，作為連接紙質病案和電子病案的橋梁，最大程度發揮這兩者結合后的功能，既可以方便瀏覽電子病案，又能快速查閱原始病案信息。

3 局限性

運用數字化病案管理系統不能查閱近期歸檔的病歷。一份完整的人類輔助生殖病歷包含門診、建病歷區、B超監測區、手術室、實驗室及病房等部門的醫療文書。因每個部門病歷歸檔時間不同，使檔案室和公司對病歷整理、裝訂以及掃描存在一定的滯后性。數字化病案不具備紙質病案的法律效力，在醫療糾紛處理過程中仍需要查找存檔的紙質病案。數字化病案亦不具備電子病案的數據統計和胚胎圖像采集功能，生殖中心每周、月、年質控以及衛生部要求的數據均通過電子病歷進行快速統計，實驗室技術人員對胚胎評分后采集的圖像需通過電子病歷系統進行查看。

4 小結

通過對數字化病案管理系統的應用與分析，可以看出相對于紙質病案，病案的數字化為病案室節省了存儲空間，提高了病案利用效率，使醫護人員工作效率得到提升，工作時間縮短，實現了對病案原件的保護。相對于電子病歷，病案的數字化具有核查、驗證和彌補CCRM系統不足的功能。在數字化病案和電子病歷相結合后，紙質病歷與CCRM系統才能有效地互通銜接，使生殖中心工作質量得到持續提高。病案數字化處理使病案信息管理發生了質的飛躍[10]。隨著生殖醫學技術的日臻成熟，生殖中心工作量迅速增長，病案管理由傳統模式轉變為數字化管理是必然趨勢，數字化病案管理系統在全國生殖中心具有臨床推廣價值。